Ultimo aggiornamento: 17 dicembre 2015
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Gli ormoni sono molecole prodotte nell'organismo da ghiandole appartenenti al sistema endocrino. Sono prodotti in risposta a un meccanismo di controllo, e regolano l'attività di organi specifici, anche distanti da quello in cui l'ormone è stato prodotto perché si diffondono attraverso il circolo sanguigno.
Poiché la crescita di alcuni tumori al seno o alla prostata è stimolata da ormoni come gli estrogeni o gli androgeni, la terapia ormonale è volta a contrastarli, impedendone la produzione o l' azione proliferativa sul tumore. La terapia ormonale può ridurre il rischio che il tumore si ripresenti dopo la fine delle altre cure (intervento chirurgico, radioterapiae/o chemioterapia ) oppure può servire a ridurre per un certo periodo i sintomi di una malattia in fase più avanzata.
Dopo un tempo variabile da caso a caso, però, le cellule tumorali possono cominciare a riprodursi anche in assenza dello stimolo ormonale. Si dice cioè che sviluppano una resistenza al trattamento.
La terapia ormonale è in genere ben tollerata e provoca effetti collaterali gravi solo in rari casi. Tuttavia può comportare una serie di disturbi di entità variabile.
In uomini e donne può provocare:
Nelle donne, in misura variabile a seconda dei diversi trattamenti, si possono avere:
Negli uomini, in misura variabile a seconda dei diversi trattamenti, si possono avere:
Alcuni farmaci, nelle prime fasi del trattamento, possono paradossalmente aumentare la stimolazione ormonale e quindi intensificare i sintomi della malattia, per esempio i disturbi urinari nel caso del cancro alla prostata, ma il fenomeno (detto tumour flare) è transitorio e può essere tenuto sotto controllo dai medici.
Sebbene interferiscano con l'attività sessuale e riproduttiva, questi medicinali non hanno una specifica attività anticoncezionale: occorre tenerlo presente perché alcune di queste cure non impediscono la possibilità di una gravidanza nel corso del trattamento o appena questo viene sospeso, ma possono interferire con il corretto sviluppo del feto.
La terapia ormonale può essere usata per ridurre le dimensioni del tumore prima dell'intervento chirurgico di asportazione del tumore (terapia neoadiuvante) ma, più spesso, si fa dopo l'operazione e l'eventuale chemio o radioterapia, per evitare la ricomparsa della malattia. Se gli altri trattamenti non sono indicati, può anche essere l'unico tipo di cura adottata.
Si discute ancora dell'opportunità di utilizzarla come terapia preventiva in persone sane ma ad alto rischio per prevenire la comparsa del tumore (farmaco-prevenzione).
La terapia ormonale può essere utilizzata solo per tumori sensibili all'azione degli ormoni:
Molti tumori al seno hanno sulla superficie delle loro cellule recettori per gli estrogeni, per il progesterone o per entrambi.
Questa caratteristica emerge dall'esame istologico effettuato sul materiale prelevato nel corso di una biopsia o dell'intervento chirurgico e permette di definire il tumore come "estrogeno e/o progesterone positivo".
Ciò significa che gli ormoni sessuali femminili stimolano la sua crescita ed è quindi possibile scegliere una cura che agisca a questo livello.
Se invece il tumore non presenta questi recettori (è quindi detto "negativo" per questi due fattori) la terapia ormonale non è indicata.
La scelta del tipo di trattamento da adottare nei singoli casi, oltre che dal grado di avanzamento della malattia, dipende dal fatto che la donna sia già entrata o meno in menopausa.
Nella scelta del tipo di trattamento incidono anche l'età della donna e il suo desiderio di poter eventualmente avere dei figli dopo le cure. Non si deve esitare a discutere con i propri medici di questo aspetto prima dell'inizio del trattamento perché esistono vari modi per preservare, quando possibile, la fertilità. La menopausa precoce indotta da alcuni di questi trattamenti, infatti, può essere reversibile e la crioconservazione degli ovociti prelevati prima dell'inizio delle cure in alcuni casi lascia aperta la possibilità di ricorrere in un secondo tempo a tecniche di procreazione assistita.
Alcuni gruppi sostenuti da AIRC stanno studiando anche altri approcci per risolvere questo problema.
In alcuni casi il trattamento viene prescritto prima dell'operazione, per ridurre le dimensioni del tumore da asportare, ma nella maggior parte dei casi si inizia dopo l'intervento e si prosegue per cinque anni, per contrastare un possibile ritorno della malattia. Se i medici ritengono sia necessaria anche la chemioterapia, la cura ormonale subentra dopo la fine di questa.
In altri casi la terapia ormonale viene intrapresa in seguito alla ricomparsa della malattia o quando questa viene diagnosticata già in fase avanzata.
È ancora dibattuta invece l'opportunità di somministrare questi medicinali per la prevenzione della malattia in donne sane ma che sono ad alto rischio, per esempio a causa di una forte familiarità per la malattia. Il tamoxifene e il raloxifene, in particolare, si sono dimostrati efficaci a questo riguardo, ma non tutti sono d'accordo che i loro effetti collaterali ne controbilancino i benefici.
I medici valutano nei singoli casi, sulla base di diversi fattori, quale approccio seguire, quale farmaco usare o quando sostituirne l'uno all'altro, per esempio se si osserva una scarsa risposta da parte del tumore.
Nei tumori in fase precoce a tutte le età e in quelli in fase avanzata dopo la menopausa la terapia ormonale per il tumore al seno si assume per bocca una volta al giorno, di solito sotto forma di compresse. È importante attenersi alla dose di farmaco prescritta dall'oncologo e alle istruzioni su quando prenderlo in relazione ai pasti, perché il fatto di avere lo stomaco vuoto o pieno cambia in maniera sostanziale l'assorbimento del medicinale.
Nei tumori in fase avanzata nelle donne più giovani, per rallentare l'andamento della malattia occorre bloccare completamente l'attività delle ovaie (ablazione ovarica), inducendo in pratica la menopausa. Ciò si può fare in diversi modi:
Una delle caratteristiche fondamentali della terapia ormonale, che consente di utilizzarla per molti anni, è la sua sicurezza. Gli effetti collaterali che provoca, infatti, per quanto fastidiosi possano essere, raramente sono gravi.
I più frequenti sono comuni, in varia misura, a tutti i tipi di trattamento ormonale perché sono una conseguenza diretta dell'effetto inibitore sull'azione degli estrogeni. Richiamano quindi i disturbi tipici della menopausa.
Altri fenomeni sono invece caratteristici o più frequenti con l'uno o con l'altro farmaco e i medici ne tengono conto in relazione alle caratteristiche della singola paziente.
Ci sono diversi possibili approcci al trattamento di un tumore al seno sensibile all'azione degli ormoni.
Gli inibitori delle aromatasi bloccano l'azione dell'enzima aromatasi indispensabile per la sintesi degli estrogeni a partire dagli ormoni sessuali maschili (androgeni), i quali vengono prodotti dalla corteccia surrenale anche nelle donne.
Gli inibitori delle aromatasi sono indicati nelle donne che sono già in menopausa e che quindi non producono più estrogeni dalle ovaie, ma solo nei tessuti periferici, soprattutto quello adiposo. Talvolta vengono prescritti anche a quelle più giovani, dopo alcuni anni di trattamento con il tamoxifene.
Si usano in genere dopo l'intervento per impedire recidive, ma in alcuni casi sono utilizzati anche prima dell'operazione, per ridurre il volume della massa da asportare, oppure nelle fasi più avanzate della malattia.
A questa classe di farmaci appartengono diverse sostanze tra cui:
Gli effetti collaterali degli inibitori delle aromatasi possono essere di entità variabile da persona a persona e, nella stessa donna, in diverse fasi del trattamento. Ciò dipende anche dalle condizioni generali di salute, dalla dose di farmaco prescritta e dalla possibile interazione di questa cura con altre sostanze. Anche per questo è molto importante segnalare al proprio medico tutto ciò che si prende al di fuori delle sue prescrizioni, comprese le vitamine, i prodotti da banco o da erboristeria.
Oltre agli effetti da carenza di estrogeni comuni alle altre forme di terapia ormonale, con questi medicinali, in una percentuale inferiore a una donna su dieci, si possono verificare anche:
Altri disturbi sono più frequenti con:
Il tamoxifene è usato da più di trent'anni per contrastare la crescita dei tumori al seno con recettori ormonali sulle loro cellule. Diversamente dagli inibitori delle aromatasi, che impediscono la produzione degli estrogeni, il tamoxifene "inganna" i loro recettori presenti sulle cellule tumorali, occupando il posto riservato agli ormoni senza però agire come loro. Il farmaco impedisce così agli estrogeni di comunicare con le cellule tumorali, interrompendo lo stimolo che apportano alla proliferazione delle cellule. In tal modo riduce il rischio che la malattia torni dopo l'intervento e l'eventuale radio e/o chemioterapia e abbassa del 40% la probabilità che si sviluppi un nuovo tumore nell'altro seno.
Dati recenti hanno dimostrato che l'effetto protettivo di questa cura si protrae a lungo. Per le donne che l'hanno seguita regolarmente per cinque anni il rischio di morire di tumore al seno nei 15 anni successivi è inferiore di un terzo rispetto alle donne che non si sono sottoposte al trattamento.
Altre ricerche suggeriscono che un ulteriore vantaggio si possa ottenere sostituendo a questo farmaco, dopo due o tre anni, un inibitore delle aromatasi, ma devono ancora essere bene soppesati rischi e benefici di questa scelta.
Il tamoxifene è usato nelle donne prima della menopausa o in quelle che l'hanno già superata ma che, per varie ragioni, non possono prendere gli inibitori delle aromatasi.
La condizione per l'uso di questo prodotto è comunque sempre la presenza sulla superficie delle cellule tumorali dei recettori ormonali, non necessariamente quelli per gli estrogeni ma anche quelli per il progesterone.
Il farmaco può essere usato anche nei rari casi in cui il tumore al seno colpisce gli uomini, purché comunque sulla superficie delle cellule siano presenti i recettori ormonali.
Il farmaco va preso regolarmente per bocca, una volta al giorno, possibilmente sempre alla stessa ora, avendo cura che non sia a portata dei bambini. Non bisogna mai interromperne l'uso o modificarne la dose di propria iniziativa senza consultare il proprio specialista. Smettere la cura prima del tempo rischia di vanificare l'effetto protettivo del tamoxifene nei confronti di un possibile ritorno della malattia.
Al medico va inoltre segnalato l'uso contemporaneo di altri medicinali: alcuni tipi di antidepressivi e di farmaci per lo stomaco o per il cuore possono infatti interferire con la sua azione riducendone l'efficacia.
È importante sottolineare inoltre che anche quando i cicli mestruali sono interrotti per effetto della cura ormonale è possibile che si instauri una gravidanza. Poiché il farmaco può essere nocivo per lo sviluppo del feto è bene accertarsi di non essere incinte prima dell'inizio della cura e concordare con i medici un metodo contraccettivo adatto al proprio caso, da adottare per tutta la durata del trattamento.
Con il tamoxifene si possono verificare gli effetti tipici da carenza di estrogeni comuni alle altre forme di terapia ormonale.
In particolare:
I cosiddetti agonisti dell'LHRH agiscono più a monte degli altri farmaci ormonali, perché bloccano la produzione dell'ormone luteinizzante (LH), con cui l'ipofisi stimola l'attività delle ovaie e dei testicoli. Sopprimono la funzione delle ovaie nelle donne e dei testicoli nell'uomo, che smettono così di produrre ormoni.
La loro somministrazione avviene in genere sotto forma di iniezione sottocutanea o intramuscolare. È importante rispettare la scadenza di questi appuntamenti: uno scarto di pochi giorni non produce gravi conseguenze, ma se si ritarda ulteriormente c'è il rischio che il livello degli ormoni ricominci a salire.
Diversamente dall'asportazione chirurgica dei testicoli (orchiectomia bilaterale) e dall'ablazione ovarica tramite radiazioni o intervento chirurgico (ooforectomia), l'effetto di questi medicinali può essere reversibile.
Nelle donne gli agonisti dell'LHRH interrompono i cicli mestruali che, però, soprattutto nelle più giovani, possono ricominciare nel giro di sei mesi-un anno dalla sospensione della terapia. Una volta sospesa la cura, cioè, l'ovaio torna a funzionare, anche se nelle donne più vicine alla menopausa questo non sempre si verifica.
Nonostante ciò, non è impossibile che si instauri una gravidanza nel corso del trattamento. Poiché il farmaco può essere pericoloso per il nascituro è bene discutere con il proprio medico quale metodo contraccettivo utilizzare durante la cura, indipendentemente dal fatto che il partner in terapia sia l'uomo o la donna. In quest'ultimo caso occorre anche accertarsi che non ci sia una gravidanza in atto prima di iniziare la cura.
Questi prodotti possono scatenare nelle prime settimane di trattamento, in misura diversa da farmaco a farmaco e in relazione alle caratteristiche individuali, un effetto paradossale di esacerbazione dei sintomi detto tumour flare. Quando la malattia ha localizzazioni ossee i dolori che provoca a questo livello possono aumentare: per questo la cura negli uomini in trattamento per il tumore della prostata è inizialmente accompagnata dalla somministrazione associata di antiandrogeni. Il fenomeno non si verifica invece con gli inibitori del fattore di rilascio delle gonadotropine.
Ecco alcuni dei più comuni agonisti dell'LHRH usati per il tumore del seno o alla prostata.
Il goserelin viene somministrato ogni 28 giorni con iniezioni sottocutanee sull'addome, da dove il farmaco viene assorbito gradualmente dall'organismo. Il trattamento blocca l'attività delle ovaie nelle donne trattate per tumore al seno e dei testicoli negli uomini con tumore della prostata. Provoca gli stessi effetti collaterali delle altre terapie ormonali per il tumore al seno e alla prostata, ma ha un effetto più marcato sull'umore, per cui può portare più facilmente alla depressione. Può agire inoltre sulla pressione arteriosa, alzandone o abbassandone i valori.
Viene somministrata per iniezione intramuscolare, di solito nei glutei, o sottocutanea, nell'addome, ogni 4, 12 o 26 settimane. Inibendo la sintesi di estrogeni e testosterone provoca tutti i sintomi da deprivazione tipici della terapia ormonale.
Un gruppo di ricercatori italiani guidati da Lucia Del Mastro dell'Istituto tumori di Genova ha pubblicato su un'importante rivista scientifica uno studio che propone un nuovo uso di questo farmaco: somministrato prima e durante la chemioterapia sembra ridurre notevolmente il rischio che le cure provochino una menopausa precoce nelle donne trattate.
La leuprolide viene somministrata con iniezioni sottocutanee sull'addome, sul braccio o sulla gamba ogni quattro settimane oppure ogni tre mesi. Inibendo la sintesi di testosterone provoca tutti i sintomi da deprivazione androgenica tipici della terapia ormonale per il tumore della prostata. Può inoltre alterare il ritmo cardiaco e la pressione arteriosa, effetti che spesso regrediscono durante o dopo il trattamento, ma che richiedono controlli regolari.
Il buserelin viene somministrato con iniezioni sottocutanee sull'addome, sul braccio o sulla gamba tre volte al giorno per i primi sette giorni. Dall'ottavo giorno di trattamento lo si comincia ad assumere sotto forma di spray nasale in ogni narice sei volte al giorno. Non occorre che i trattamenti siano a intervalli di tempo regolari: per ricordarsene, li si può fare prima e dopo i tre pasti principali.
Se per un raffreddore si usa un decongestionante nasale, è bene aspettare mezz'ora prima della cura ormonale.
Inibendo la sintesi di testosterone provoca tutti i sintomi da deprivazione androgenica tipici della terapia ormonale per il tumore della prostata, ma può influire anche sui livelli di glucosio nel sangue, fatto di cui tenere conto soprattutto se si è diabetici.
In relazione alle caratteristiche della paziente e della risposta del tumore al seno alla terapia i medici possono anche ricorrere ad altri tipi di farmaci di tipo ormonale:
Può essere utilizzato nelle forme avanzate di tumore al seno con recettori ormonali che non rispondono più al tamoxifene né agli inibitori delle aromatasi. Ha un duplice meccanismo: oltre a occupare il recettore per gli estrogeni come fa il tamoxifene, lo modifica in modo che gli ormoni non vi si possano più legare. Il farmaco viene somministrato sotto forma di iniezioni intramuscolari e provoca in genere pochi effetti collaterali, ma la sua superiorità rispetto ai prodotti utilizzati da molti anni deve ancora essere dimostrata.
Nelle forme avanzate di tumore al seno comparse dopo la menopausa, con recettori ormonali che tuttavia non rispondono più al tamoxifene né agli inibitori delle aromatasi, i medici possono ricorrere agli analoghi del progesterone (come medrossiprogesterone acetato o megestrolo acetato), che si possono prendere per iniezione intramuscolare o per bocca.
Il testosterone prodotto dai testicoli maschili stimola la crescita del tumore della prostata. La terapia ormonale cerca di contrastare questa azione rallentando o bloccando la sintesi di questo ormone (deprivazione androgenica).
La maggior parte delle cellule tumorali risponde a questa privazione, tuttavia alcune proliferano indipendentemente dalla stimolazione ormonale e non rispondono alla cura. La quantità di queste cellule resistenti può aumentare con il passare del tempo rendendo la malattia "resistente alla castrazione".
Il trattamento ormonale è comunque un'arma preziosa per ridurre il rischio che la malattia in fase iniziale si ripresenti dopo il trattamento e per ridurre i sintomi di quella avanzata rallentando o fermando la crescita delle cellule. In questi casi gli ormoni riescono in genere a tenerla a bada per diversi anni prima che il tumore smetta di rispondere alla cura.
La terapia ormonale si aggiunge all'intervento chirurgico e alla radioterapia per evitare che la malattia si ripresenti quando alcuni elementi indicano che questo rischio può essere elevato:
Il trattamento può iniziare prima, durante o dopo la radioterapia e viene proseguito per un periodo variabile da sei mesi a tre anni.
In alcuni casi, per esempio quando la malattia è troppo estesa o diffusa per essere trattata efficacemente con l'intervento chirurgico o la radioterapia, i medici possono decidere di optare per la sola terapia ormonale.
La terapia androgeno soppressiva viene inoltre utilizzata laddove si presenti una recidiva della malattia dopo un trattamento loco regionale chirurgico o radioterapico.
I più frequenti effetti collaterali della terapia ormonale per il tumore della prostata sono comuni, in varia misura, a tutti i tipi di trattamento perché sono una conseguenza diretta dell'effetto inibitore della cura stessa sull'azione degli androgeni(deprivazione androgenica):
I disturbi regrediscono in genere dopo alcuni mesi dalla sospensione della terapia.
La consistente riduzione dei livelli di testosterone in circolo, necessaria per contrastare la crescita delle cellule tumorali, si può ottenere in vari modi:
In base alle caratteristiche del paziente e della sua malattia, i medici possono prescrivere l'uno o l'altro di questi tipi di farmaci isolatamente o associarne due (per esempio gli agonisti dell'LHRH con gli antiandrogeni per prevenire il cosiddetto tumour flare. La cura può essere proseguita in maniera continua o essere interrotta (terapia intermittente) per brevi periodi, per ridurre l'impatto dei suoi effetti collaterali.
Vedi la scheda "terapia ormonale per il tumore al seno".
Il testosterone stimola la replicazione delle cellule tumorali della prostata legandosi a specifici recettori che si trovano sulla superficie delle cellule stesse. Gli antiandrogeni sono farmaci che bloccano l'interazione tra l'ormone sessuale maschile e questi recettori, inibendo così la crescita del tumore. Provocano meno disturbi di erezione, ma più dolore a livello mammario rispetto agli agonisti dell'LHRH . Possono essere associati ad altri medicinali nelle prime fasi di trattamento per ridurre l'effetto provocato dal temporaneo aumento della produzione di androgeni (tumour flare) o per tutta la sua durata, per potenziarne l'effetto (blocco androgenico totale). In altri casi invece si possono utilizzare da soli (prima, ma più spesso dopo, l'eventuale intervento).
I più comuni sono:
È il farmaco di questa classe da più tempo sul mercato. Si assume sotto forma di compresse per bocca due o tre volte al giorno dopo i pasti, meglio se a intervalli regolari. Quando è usato in associazione agli agonisti dell'LHRH per prevenire la reazione di tumour flare, si deve cominciare a prendere alcuni giorni prima degli altri medicinali, continuando per quattro-sei settimane.
Oltre agli effetti collaterali tipici della terapia ormonale, il ciproterone acetato può provocare nausea che in genere si riesce a controllare con i comuni farmaci sintomatici quali la metoclopramide. In meno di un caso su 100 può indurre alcune di queste conseguenze:
I diabetici, infine, dovranno tenere sotto stretto controllo la loro glicemia perché il ciproterone acetato può influire sui livelli di zucchero nel sangue.
L'uso di questo farmaco, che si prende per bocca una sola volta al giorno, in aggiunta al trattamento chirurgico e radioterapico, sembra ridurre significativamente il rischio di progressione della malattia quando questa si è diffusa oltre la capsula che riveste la prostata o ha raggiunto i linfonodi più vicini. Provoca meno effetti collaterali del ciproterone acetato ma è quello che più di altri favorisce la comparsa di tensione e dolore a livello mammario: il disturbo può essere evitato associando al farmaco il tamoxifene o irradiando la zona mammaria prima dell'inizio del trattamento.
Si prende per bocca tre volte al giorno. Come la bicalutamide incide meno degli agonisti dell'LHRH sull'attività sessuale, ma può provocare una fastidiosa diarrea.
Gli antagonisti del GnRH bloccano a livello dell'ipotalamo lo stimolo iniziale da cui parte la cascata di messaggi che spinge testicoli e ovaie a produrre gli ormoni sessuali.
Di questa nuova classe di farmaci è stata introdotta sul mercato per ora una sola molecola, chiamata degarelix. Viene somministrata sotto forma di iniezioni sottocutanee nell'addome: due nel primo giorno di trattamento e poi una ogni mese.
Bloccando completamente la produzione di ormoni non provoca il fenomeno del tumour flare che si verifica con gli agonisti dell'LHRH e quindi non richiede la concomitante somministrazione di antiandrogeni.
La terapia ormonale per il tumore all'utero si usa solo quando la malattia colpisce il suo rivestimento interno (endometrio), ma non quando riguarda il collo, cioè nel caso del tumore della cervice uterina.
L'endometrio, infatti, come la ghiandola mammaria o l'ovaio, risponde ciclicamente all'azione degli ormoni sessuali femminili, estrogeni e progesterone, che nella donna in età fertile fanno proliferare e maturare ogni mese questo tessuto per predisporlo a un'eventuale gravidanza.
Mentre gli estrogeni stimolano la proliferazione di queste cellule, il progesterone può contrastare questa azione. Ecco perché i medici possono prescriverli per ridurre il volume di grosse masse tumorali o per curare la malattia che si ripresenti in altre sedi dopo l'asportazione chirurgica dell'utero (isterectomia).
I più comuni sono:
Il medrossiprogesterone acetato è un prodotto di sintesi analogo al progesterone presente in natura. Diversamente dagli altri trattamenti ormonali, di cui si conosce bene il meccanismo, non è ancora chiaro come il medrossiprogesterone acetato agisca per controllare la crescita delle cellule tumorali, se lo faccia direttamente oppure modificando i livelli degli altri ormoni o interagendo con essi.
Il medrossiprogesterone acetato è un prodotto di sintesi analogo al progesterone presente in natura. Diversamente dagli altri trattamenti ormonali, di cui si conosce bene il meccanismo, non è ancora chiaro come il medrossiprogesterone acetato agisca per controllare la crescita delle cellule tumorali, se lo faccia direttamente oppure modificando i livelli degli altri ormoni o interagendo con essi.
Il medrossiprogesterone può danneggiare il feto per cui occorre evitare una gravidanza durante il trattamento di uno qualunque dei due partner. Può inoltre passare nel latte materno per cui l'allattamento al seno non è raccomandato durante la cura e per i due mesi successivi.
Alcuni tumori dell'ovaio possiedono recettori per gli estrogeni, ma il ruolo della terapia ormonale in questi casi non è ancora stato ben definito.
Alcuni gruppi di ricerca stanno studiando la possibilità di utilizzare anche in questi casi il tamoxifene o il letrozolo.
In passato si è utilizzata la terapia ormonale con medrossiprogesterone acetato per trattare la ricomparsa di un tumore al rene dopo il trattamento iniziale.
Oggi questo approccio è stato superato dall'uso dei nuovi farmaci mirati che si sono rivelati più efficaci.
Le informazioni presenti in questa pagina non sostituiscono il parere del medico.
Agenzia Zadig