Ultimo aggiornamento: 13 febbraio 2019
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La leucemia linfoblastica acuta (LLA o ALL, acronimo dall'inglese Acute lymphoblastic leukemia) è un tumore delle cellule del sangue. Si forma quando una cellula destinata a dare origine a cellule del nostro sistema immunitario, e che risiede nel midollo osseo, si trasforma da sana in tumorale e inizia a moltiplicarsi in modo incontrollato. La cellula progenitrice da cui si può sviluppare la leucemia linfoblastica è chiamata linfoblasto. In condizioni normali un linfoblasto dà origine ai globuli bianchi del tipo linfoide, ovvero i linfociti. Normalmente un linfoblasto si moltiplica generando nuovi globuli bianchi che sostituiscono quelli invecchiati ed eliminati. Se il DNA del linfoblasto è alterato, può acquisire nuove proprietà che lo trasformano in una cellula tumorale capace di moltiplicarsi senza sosta. Le cellule leucemiche si accumulano nel midollo osseo, poi entrano nel sangue e raggiungono altri organi come i linfonodi, la milza, il fegato e, in alcuni casi, il sistema nervoso centrale o i testicoli.
La leucemia linfoblastica acuta è il tumore del bambino più frequente in assoluto. Le leucemie rappresentano un terzo di tutti i tumori dei bambini e circa 4 bambini colpiti da leucemia su 5 sviluppano la leucemia linfoblastica acuta. In Italia, in base ai dati AIRTUM (Associazione Italiana Registri Tumori), vengono colpiti dalla leucemia linfoblastica acuta circa 40 bambini su un milione. L’incidenza è leggermente più alta tra i maschi che tra le femmine. La leucemia linfoblastica acuta colpisce soprattutto i bambini di età compresa tra 2 e 5 anni; in questa fascia d’età l’incidenza può arrivare addirittura a valori di 80-90 bambini su un milione. Anche i bambini nel primo anno di vita (lattanti) sono a rischio di sviluppare una leucemia linfoblastica acuta particolarmente difficile da curare. Il numero assoluto di nuove diagnosi di leucemia linfoblastica acuta per anno in Italia è pari a 350-400.
Sono maggiormente a rischio di sviluppare la leucemia linfoblastica acuta i bambini che hanno malattie genetiche come la sindrome di Down o alcune malattie del sistema immunitario. Il rischio di leucemia è lievemente più alto per i bambini che hanno fratelli o sorelle già colpiti da questa malattia.
In passato si usava la classificazione Francese-Americana-Britannica (FAB), basata sull’aspetto (morfologia) delle cellule osservate al microscopio. Questo sistema di classificazione distingue 3 tipi di leucemia linfoblastica acuta (L1, L2, L3).
Tuttavia questa classificazione è oggi largamente superata e attualmente si preferisce una classificazione basata sulle molecole presenti sulle cellule tumorali (immunofenotipo): la presenza di certe molecole è, infatti, specifica del tipo di cellula e del suo stadio di maturazione. Dai linfoblasti derivano due tipi di linfociti, i linfociti B e i linfociti T, per cui, a seconda delle cellule coinvolte, si distinguono leucemie linfoblastiche a cellule B e a cellule T. Circa l’80 per cento delle leucemie linfoblastiche del bambino sono a cellule B. La leucemia a cellule T colpisce più frequentemente i maschi ed è più comune tra gli adolescenti.
I principali tipi di leucemia linfoblastica acuta sono:
I sintomi della leucemia dipendono in gran parte dal fatto che le cellule leucemiche prendono il sopravvento sulle cellule sane del sangue. La diminuzione dei globuli rossi (anemia) rende il bambino pallido, stanco, facilmente affaticabile e debole. La diminuzione dei globuli bianchi sani comporta un aumento del rischio di infezioni accompagnate dalla febbre. D’altra parte la proliferazione delle cellule leucemiche può portare a un ingrossamento dei linfonodi, del fegato e della milza. La diminuzione delle piastrine fa sì che il bambino sia più soggetto a sanguinamenti ed ematomi. Altri possibili sintomi sono dolori alle ossa e alle articolazioni, perdita di appetito e di peso, mal di testa e nausea.
Molti sintomi sono comuni ad altre malattie meno gravi della leucemia, per esempio le infezioni. È importante consultare tempestivamente il pediatra, in modo da identificare accuratamente e al più presto possibile la causa dei sintomi manifestati dal bambino.
Ogni attività di prevenzione primaria richiede che le cause del tipo di tumore che si desidera prevenire siano note, a livello di popolazione, almeno con i dati statistici delle osservazioni epidemiologiche, e possibilmente anche con i possibili meccanismi biologici messi in luce tramite esperimenti di laboratorio. Tuttavia è raro che i tumori abbiano una singola causa, e per questo nella stragrande maggioranza dei casi è difficile se non impossibile stabilire a posteriori, con criteri scientifici, l’origine di un tumore che è insorto in un individuo. È difficilissimo negli adulti, per i quali a volte si può soltanto presumere che l’esposizione a sostanze cancerogene o abitudini e comportamenti non salutari possano avere contribuito alla crescita tumorale. È ancora più difficile nei bambini, data la giovane età. Per la leucemia linfoblastica acuta non è al momento possibile definire strategie efficaci per la prevenzione, dal momento che l’epidemiologia non ha a oggi identificato fattori di rischio modificabili. Per questo è importante sottolineare che, qualora una leucemia linfoblastica acuta insorga in un bambino, non c’è nulla che i genitori si debbano rimproverare per la malattia del proprio figlio.
Se un bambino presenta sintomi che fanno sospettare la leucemia, il medico (auspicabilmente un pediatra) raccoglie informazioni sulla storia famigliare e su quella specifica del paziente. Visita il bambino per verificare la presenza di alterazioni fisiche, come l’ingrossamento dei linfonodi, del fegato e/o della milza.
Si effettuano poi le analisi del sangue: si misura il numero assoluto e la distribuzione relativa di tutti i tipi di cellule del sangue e si rilevano eventuali anomalie nel loro aspetto. Nella leucemia le cellule tumorali si moltiplicano a dismisura e prevalgono sulle cellule sane. Per questo motivo la concentrazione di globuli rossi, piastrine e globuli bianchi è alterata. Inoltre molte cellule sono immature e presentano un aspetto anomalo.
Per la conferma della diagnosi è necessario analizzare il midollo osseo. Il piccolo campione di midollo viene prelevato inserendo un ago sottile, collegato a una siringa, in un osso (agoaspirato del midollo osseo). Con un altro ago si preleva un minuscolo cilindro di osso (biopsia del midollo). I campioni sono prelevati dalle ossa del bacino, generalmente nella parte posteriore. Queste procedure vengono effettuate in sedazione per evitare qualsiasi dolore o sofferenza al bambino.
Le cellule leucemiche possono raggiungere il liquido cefalorachidiano, cioè quel liquido che riempie gli spazi attorno a cervello e midollo spinale; perciò, come ulteriore indagine d’inquadramento diagnostico viene anche realizzata la puntura lombare (rachicentesi). Dopo sedazione si inserisce un ago lungo e sottile tra due vertebre e si raccoglie una piccolissima quantità di liquido cefalorachidiano (l’ago non raggiunge il midollo spinale, si ferma nella cavità che contiene il liquido cefalorachidiano).
I campioni di sangue e midollo vengono sottoposti anche a esami di tipo cromosomico o molecolare per evidenziare le eventuali anomalie genetiche, un elemento utile sia per classificare la malattia sia per scegliere la terapia più appropriata allo specifico caso.
Quando viene diagnosticato un tumore dei tessuti solidi, in base alle dimensioni e alla diffusione nell'organismo, si stabilisce lo stadio del tumore: più avanzato è lo stadio e più la malattia è grave. Il caso della leucemia è un po’ diverso. Non si procede a una stadiazione come nelle neoplasie solide, anche se si valuta accuratamente se le cellule hanno raggiunto altri organi come linfonodi, milza, fegato, testicoli o sistema nervoso centrale.
La probabile evoluzione della malattia (prognosi) e la risposta alle terapie sono legate soprattutto alle alterazioni molecolari o cromosomiche tipicamente riscontrate nelle cellule della leucemia linfoblastica acuta: alcune di esse si associano con una maggiore probabilità di guarigione, mentre altre connotano una prognosi meno favorevole.
Se le terapie sono efficaci, il paziente va in remissione: non presenta più sintomi della malattia, il numero di cellule del sangue è nella norma e nel midollo osseo ci sono meno del 5 per cento di blasti leucemici. Quando nel midollo è ancora presente una piccola quantità di cellule leucemiche, rilevate solo dai test più sensibili, si parla di malattia minima residua. I bambini con malattia minima residua hanno una maggiore probabilità di andare incontro a una recidiva.
Grazie ai progressi nelle terapie, oggi il 90 per cento dei bambini che si ammalano di leucemia linfoblastica acuta è vivo a 5 anni dalla diagnosi.
La scelta del trattamento dipende da diversi fattori come il tipo di leucemia e le lesioni cromosomiche o molecolari identificate. I bambini con Sindrome di Down sono più fragili e tollerano meno bene le terapie citostatiche. Alcuni farmaci, quali ad esempio il methotrexate, devono essere impiegati a dose ridotta nei bambini con Sindrome di Down e leucemia linfoblastica acuta. In generale la prognosi dei bambini con Sindrome di Down e leucemia linfoblastica acuta è meno favorevole rispetto a quella dei bambini con un assetto normale dei cromosomi nei tessuti non malati.
Il trattamento utilizzato per la cura della leucemia linfoblastica acuta alla diagnosi è la chemioterapia. Si utilizzano generalmente più farmaci in combinazione, somministrati per via endovenosa, intramuscolare o orale. Il trattamento viene effettuato a cicli: la somministrazione dei farmaci viene interrotta per poi essere ripresa a distanza di qualche tempo. In questo modo l’organismo ha modo di riprendersi. Il trattamento della leucemia linfoblastica acuta in genere si protrae per 2-3 anni; la fase più impegnativa del trattamento corrisponde ai primi 9-10 mesi.
In casi specifici si utilizzano le terapie a bersaglio molecolare, ossia farmaci mirati a specifici recettori presenti sulla superficie delle cellule leucemiche. Le cellule leucemiche di alcuni pazienti con LLA possiedono il cosiddetto cromosoma Philadelphia. Si tratta di un cromosoma anomalo che si forma quando un pezzo del cromosoma 9 si fonde con il cromosoma 22. Si forma così un nuovo gene anomalo che contiene informazioni per sintetizzare una proteina chiamata Bcr/Abl che sostiene la proliferazione incontrollata della cellula leucemica. Esistono dei farmaci specifici, gli inibitori delle tirosin kinasi, che bloccano l’attività della proteina Bcr/Abl e che possono essere somministrati assieme alla chemioterapia.
Nei casi che non rispondono alla chemioterapia o vanno incontro a recidiva, si ricorre al trapianto di cellule staminali. Al bambino sono somministrati farmaci chemioterapici ad alte dosi, che eliminano tutte le cellule tumorali ma anche la parte sana del midollo. Successivamente si iniettano per via endovenosa nuove cellule staminali prelevate dal midollo osseo oppure dal sangue di un donatore (trapianto allogenico). Le nuove cellule andranno a localizzarsi nel midollo osseo e garantiranno la produzione di nuove cellule del sangue sane. In genere il donatore è un fratello o una sorella, che ha un’alta probabilità di essere perfettamente compatibile col paziente qualora le sue cellule possiedano molecole identiche a quelle presenti sulla superficie di quelle del bambino che necessita il trapianto. La compatibilità fa sì che le cellule del donatore non siano rigettate dall’organismo del ricevente. In tempi recenti, grazie a ricerche sostenute da AIRC, è stato messo a punto un metodo per utilizzare come donatore uno dei genitori. Le cellule da trapiantare sono manipolate in laboratorio superando così il problema che il genitore biologico sia solo parzialmente compatibile per il trapianto.
Non è raro sentire confondere il midollo osseo con il midollo spinale. Il midollo osseo è il tessuto spugnoso contenuto nelle ossa, soprattutto nelle ossa piatte, come il bacino e lo sterno, e nelle estremità delle ossa lunghe, come il femore. Il midollo spinale è il tessuto nervoso contenuto nella colonna vertebrale. Quando si parla di trapianto di midollo ci si riferisce al midollo osseo: il midollo spinale, infatti, non può essere trapiantato.
Un approccio terapeutico innovativo per il trattamento della leucemia linfoblastica acuta a cellule B che non risponde ai trattamenti convenzionali è l’immunoterapia, realizzata o attraverso l’impiego di anticorpi monoclonali o con le cellule CAR-T. Queste cellule non sono altro che i linfociti T normali propri del paziente che vengono geneticamente modificati così da essere equipaggiati con una molecola chiamata recettore chimerico antigenico, CAR. Tramite il recettore CAR queste cellule modificate riconoscono specificatamente e con grande efficienza le cellule tumorali da uccidere, una volta che sono reintrodotte nel paziente.
La radioterapia può servire come strumento per trattare una localizzazione delle cellule leucemiche a livello del sistema nervoso centrale o, nei maschi, dei testicoli. Un tipo particolare di radioterapia (l’irradiazione totale corporea) viene impiegata nelle fasi che precedono il trapianto di cellule staminali, mentre la chirurgia non trova alcuno spazio nel trattamento della leucemia linfoblastica acuta.
È importante che i bambini che si ammalano di tumore siano seguiti in centri altamente specializzati, qualificati e con casistica adeguata: gli onco-ematologi pediatrici e gli altri membri dello staff conoscono le differenze tra il tumore dell’adulto e quello del bambino e sono particolarmente attenti alle necessità dei piccoli pazienti e delle loro famiglie.
Le informazioni di questa pagina non sostituiscono il parere del medico.
Agenzia Zoe