Retinoblastoma

Il retinoblastoma è un tumore dell’occhio, il più comune nei bambini, e si sviluppa a partire dalle cellule della retina. La retina è una sorta di membrana che si trova all’interno dell’occhio e ha un ruolo fondamentale nella visione, poiché le sue cellule nervose sono specializzate nella percezione dei segnali visivi. Durante le prime fasi di sviluppo dell’occhio, i precursori delle cellule della retina, chiamati retinoblasti, cominciano a moltiplicarsi e a generare le cellule che comporranno la retina matura. In questo contesto, anche se molto raramente, può succedere che i retinoblasti continuino a moltiplicarsi fuori controllo e senza maturare, dando origine a un retinoblastoma.

Il retinoblastoma si presenta quasi esclusivamente nei bambini di età inferiore ai 4-5 anni, facendo registrare circa 1 caso ogni 18.000-20.000 nuovi nati. Secondo i dati dell’Associazione Italiana Registri Tumori (AIRTUM), rappresenta il 3 per cento circa dei casi di tumore registrati in Italia nella fascia di età 0-14 anni. La maggior parte di questi tumori si presenta nel corso del primo anno di vita, per calare notevolmente nella fascia 1-4 anni e praticamente scomparire nell’età pediatrica più avanzata. Non ci sono differenze di incidenza tra maschi e femmine.

Il rischio di retinoblastoma aumenta se in famiglia sono presenti altri casi di malattia nella forma ereditaria, legata cioè a una mutazione del gene Rb1 trasmessa da un genitore ai figli.

All’interno del gruppo generale dei retinoblastomi si distinguono forme ereditarie e forme sporadiche. In entrambi i casi viene chiamata in causa una mutazione nel genere Rb1 che può essere ereditata dai genitori (forma ereditaria, 15 per cento dei casi) ed essere di conseguenza presente in tutte le cellule dell’organismo oppure comparire nel corso dello sviluppo (forma sporadica, 85 per cento dei casi) ed essere rilevabile solo a livello delle cellule della retina.

Si possono inoltre identificare tumori monolaterali, che colpiscono un solo occhio, e tumori bilaterali, che interessano entrambi gli occhi. I tumori monolaterali rappresentano circa il 60 per cento dei casi di retinoblastoma e compaiono in età più avanzata, mentre quelli bilaterali (40 per cento dei casi) la malattia insorge più precocemente, in genere entro i primi 12 mesi di vita. I tumori bilaterali sono sempre correlati a una mutazione costituzionale, presente cioè in tutte le cellule dell’organismo, e perlopiù insorta spontaneamente nel paziente o ereditata. Mutazioni costituzionali sono presenti anche nel 15 per cento dei pazienti che hanno retinoblastoma monolaterale.

Il sintomo principale del retinoblastoma è la leucocoria, ovvero un riflesso bianco nella pupilla. In genere quando viene colpita dalla luce, la pupilla, ovvero la parte nera centrale dell’occhio, appare rossa per via dei vasi sanguigni presenti, mentre in caso di retinoblastoma appare bianca. A volte succede che i genitori notino questo riflesso bianco nelle foto scattate con il flash, mentre il medico può accorgersene con un semplice esame dell’occhio. Lo strabismo è il secondo sintomo più frequente della presenza di retinoblastoma. Altri sintomi potenzialmente legati a questo tipo di tumore sono problemi di vista, dolore all’occhio, arrossamento della parte bianca dell’occhio, differenze nelle dimensioni dei due globi oculari o una pupilla che non si rimpicciolisce quando viene esposta alla luce: questi sintomi sono tipici della malattia avanzata e non dovrebbero essere presenti alle latitudini in cui è si trova l’Italia.

Ogni attività di prevenzione primaria richiede che le cause del tipo di tumore che si desidera prevenire siano note, a livello di popolazione, almeno con i dati statistici delle osservazioni epidemiologiche, e possibilmente anche con i possibili meccanismi biologici messi in luce tramite esperimenti di laboratorio. Tuttavia è raro che i tumori abbiano una singola causa, e per questo nella stragrande maggioranza dei casi è difficile se non impossibile stabilire a posteriori, con criteri scientifici, l’origine di un tumore che è insorto in un individuo. È difficilissimo negli adulti, per i quali a volte si può soltanto presumere che l’esposizione a sostanze cancerogene o abitudini e comportamenti non salutari possano avere contribuito alla crescita tumorale. È ancora più difficile nei bambini, data la giovane età.

Per il neuroblastoma il rischio è ereditario per le forme con familiarità, dove è possibile fare valutazioni genetiche ed esami prenatali. Per le forme sporadiche invece non è al momento possibile definire strategie efficaci per la prevenzione, dal momento che l’epidemiologia non ha a oggi identificato fattori di rischio modificabili. Per questo è importante sottolineare che, qualora un retinoblastoma sporadico insorga in un bambino, non c’è nulla che i genitori si debbano rimproverare per la malattia del proprio figlio.

In caso di sospetto di retinoblastoma, il pediatra o l’oculista devono inviare immediatamente il paziente a un centro di riferimento per questa patologia. Dopo un’accurata visita nella quale vengono valutati, oltre alla storia familiare, anche potenziali segni e sintomi della malattia, lo specialista oftalmologo oncologo pediatra può decidere di eseguire esami di approfondimento per confermare o escludere la diagnosi. Si procede alla valutazione del fondo dell’occhio utilizzando uno speciale strumento (RETCAM) che permette di ottenere immagini ad altissima risoluzione e che viene eseguita di norma in anestesia, data l’età del paziente. La risonanza magnetica di encefalo e orbite oculari può essere utile per determinare la presenza di tumore a livello delle orbite, dei nervi ottici o di altre strutture cerebrali. In condizioni specifiche si eseguono anche un esame citologico del midollo osseo e del liquido cefalo-rachidiano, e la scintigrafia ossea.

Il risultato degli esami assegna uno stadio alla malattia (stadiazione). In base all’International Retinoblastoma Staging System si possono distinguere 5 stadi (da zero a IV), con i primi tre che indicano la malattia intraoculare, mentre gli ultimi due segnalano che la malattia si è diffusa anche al di fuori dell’occhio. L’International Classification of Retinoblastoma identifica i diversi stadi di malattia utilizzando le lettere dell’alfabeto, dalla A alla E: A indica una malattia poco diffusa, mentre E una molto diffusa.

Il retinoblastoma è un tumore raro e per questa ragione è molto importante scegliere un centro specializzato nella cura di questo tipo di patologia, per la quale sono necessari il lavoro di un’equipe medica multidisciplinare e una casistica adeguata. Dopo una diagnosi di retinoblastoma, oltre 9 bambini su 10 guariscono e la probabilità di arrivare a tale traguardo senza particolari conseguenze o effetti collaterali troppo pesanti è tanto maggiore quanto più precoce è la diagnosi del tumore e il suo trattamento. La scelta della terapia più idonea dipende da diversi fattori tra i quali le caratteristiche del bimbo e della malattia. In tutti i casi il primo l’obiettivo è l’eliminazione del tumore, con possibilmente il mantenimento delle strutture oculari e della capacità visiva. Fino a qualche decennio fa la chirurgia era l’unica opzione disponibile per i bimbi colpiti dalla malattia e comportava la rimozione del bulbo oculare (enucleazione) e di parte del nervo ottico. Con l’introduzione della chemioterapia e di numerose altre tecniche di trattamento locale, la chirurgia demolitiva è diventata meno frequente e in genere oggi si riesce a salvare l’occhio in una elevata percentuale di casi. La chirurgia rimane comunque un’opzione valida per la malattia monolaterale in cui la possibilità di mantenere la visione sia remota. Tra le moderne opzioni di trattamento vi è l’utilizzo del laser che effettua la fotocoagulazione del tumore: un fascio di luce laser elimina i vasi sanguigni del tumore passando attraverso l’occhio. Tra le terapie locali è importante citare anche la crioterapia, che distrugge il tumore utilizzando il freddo. La scelta delle diverse terapie locali dipende dall’estensione e dalla posizione del tumore nel contesto della retina. La chemioterapia è un’arma molto importante contro il retinoblastoma: oltre alla terapia sistemica, basata sulla somministrazione endovenosa del farmaco che raggiunge tutti i distretti corporei, si possono utilizzare anche la chemioterapia intra-arteriosa o quella intra-vitreale. Nel primo caso il farmaco viene somministrato direttamente attraverso l’arteria oftalmica, nel secondo lo si inietta nel corpo vitreo. Il vantaggio di queste chemioterapie locali è la possibilità di diminuire notevolmente le dosi di farmaco utilizzate (circa il 10 per cento della dose usata per la terapia sistemica), riducendo così anche gli effetti collaterali.

La radioterapia dall’esterno, la brachiterapia e la radioterapia con protoni sono applicate sempre più raramente nel retinoblastoma, dato il rischio di gravi sequele, in particolare i secondi tumori, specie nei pazienti con mutazioni costituzionali che meritano un follow-up di lunga durata nel tempo.