Linfoma di Hodgkin

Il linfoma di Hodgkin è un tumore del sistema linfatico, origina cioè dai linfociti B (un tipo di globuli bianchi) presenti in linfonodi, milza, midollo osseo, sangue e numerosi altri organi. Questo sistema ha il compito di difendere l'organismo dagli agenti esterni e dalle malattie. I linfonodi sono costituiti principalmente da linfociti e da altre cellule immunitarie e si ingrandiscono in presenza di un'infezione da combattere. Dal momento che il tessuto linfatico è presente praticamente in tutto l'organismo, il linfoma di Hodgkin si può sviluppare in diversi organi, anche se molto spesso prende origine nei linfonodi. La diagnosi richiede l’asportazione del tessuto patologico (di solito un linfonodo) per eseguire l’esame istologico. L’aspetto istologico è del tutto particolare in quanto nella massa neoplastica le cellule tumorali, chiamate cellule di Reed-Sternberg e cellule di Hodgkin, sono solo la minima parte del tessuto (2-3%) e sono circondate da una moltitudine di cellule infiammatorie normali. Le cellule neoplastiche hanno, inoltre, sulla superficie una molecola denominata CD30.

L'ematologo Carmelo Carlo Stella parla del linfoma di Hodgkin e degli ultimi progressi della ricerca su questa malattia.

È un tumore relativamente raro. Circa 4 persone ogni 100.000 abitanti contraggono il linfoma di Hodgkin che rappresenta circa lo 0,5% di tutti i casi di tumore diagnosticati. Tuttavia è uno dei tumori più frequenti nella fascia di età tra i 15 e i 35 anni. La sua incidenza è in aumento, in Europa si è rilevato un incremento del 22% nel decennio dal 2003 al 2014 e sono stati diagnosticati circa 17.600 nuovi casi nel 2012, e circa 66.000 nuovi casi nel mondo nello stesso anno, ma la mortalità è in diminuzione.

Possono avere importanza i fattori di rischio che valgono anche per altre malattie tumorali come l’esposizione a pesticidi, agenti chimici o radiazioni.

Si possono inoltre riconoscere alcune fasce di rischio per questa malattia in base a:

• età: le fasce più a rischio sono quelle tra i 20 e i 30 anni e oltre i 60 anni
• sesso: gli uomini presentano un rischio di ammalarsi leggermente maggiore rispetto alle donne
• storia familiare: sembrano essere importanti i fattori ambientali piuttosto che quelli genetici (non è una malattia ereditaria)
• virus di Epstein-Barr, responsabile della mononucleosi infettiva
• condizioni di immunodepressione (ad esempio in seguito a un trapianto d’organo o in caso di infezione da HIV)
• fattori geografici: il linfoma Hodgkin è maggiormente diffuso nel Nord Europa, negli Stati Uniti e in Canada rispetto ai Paesi asiatici
• livello socio-economico: è più comune fra le persone a elevato tenore di vita.

Il linfoma di Hodgkin viene suddiviso in due grandi gruppi, che è importante distinguere perché possono richiedere trattamenti diversi:

- classico, rappresenta il 95% circa di tutti i casi

- a predominanza linfocitica, il restante 5%.

Nella gran parte dei casi il primo sintomo del linfoma di Hodgkin è un ingrossamento dei linfonodi, soprattutto di quelli della regione cervicale. È comunque importante ricordare che nella maggior parte dei casi la presenza di linfonodi aumentati di volume non è legato alla presenza di un linfoma ma a un'infezione. Come già ricordato, altri sintomi più generici del linfoma di Hodgkin comprendono febbre persistente, sudorazioni notturne, perdita di peso e prurito. Meno specifici, ma comunque da non trascurare sono la stanchezza e la mancanza di appetito. Se la malattia riguarda i linfonodi presenti nel torace si possono manifestare anche tosse, dolore al petto e difficoltà respiratorie

Non è possibile riconoscere fattori di rischio specifici per il linfoma di Hodgkin e quindi non è possibile prevenirne l’insorgenza.

In presenza di sintomi che possono far pensare a un linfoma di Hodgkin, è fondamentale rivolgersi al medico che, se lo riterrà opportuno, prescriverà esami di approfondimento. La biopsia dei linfonodi, cioè il prelievo di tessuto dai linfonodi che verrà successivamente analizzato al microscopio, è l'esame fondamentale per arrivare a una diagnosi precisa.

Una volta ottenuta la diagnosi istologica, occorre effettuare la stadiazione della malattia, cioè valutare l'estensione della malattia. Sono, a questo punto, indispensabili esami di diagnostica per immagini come TC, risonanza magnetica, ecografia e PET. Soprattutto quest’ultima indagine sta assumendo un’importanza sempre maggiore non solo per la stadiazione, ma anche per valutare la risposta alla terapia eseguita. Al termine di queste indagini viene attribuito uno stadio alla malattia che va da I a IV in base alle sedi infiltrate e al coinvolgimento o meno di organi non linfoidi; allo stadio viene associato il suffisso A o B a seconda della presenza o meno di sintomi sistemici (febbre, calo ponderale, sudorazioni notturne).

La possibilità di guarigione è oggi elevata, specie in giovane età, con ottenimento della guarigione in circa l’80-85% dei pazienti. Normalmente la terapia non incide sulla possibilità di avere figli ma è opportuno proporre ai pazienti giovani, prima di iniziare le cure, la preservazione mediante congelamento del liquido seminale nei maschi e degli ovociti o del tessuto ovarico nelle femmine.

La scelta del trattamento più adatto per il linfoma di Hodgkin dipende da fattori come lo stadio e il tipo di malattia, l'età del paziente e le condizioni di salute generali. La terapia può essere multidisciplinare, può avvalersi cioè della collaborazione di diversi specialisti e può prevedere l'utilizzo di diversi trattamenti in combinazione.

La chirurgia non è utilizzata se non nel momento di eseguire la biopsia, mentre vengono utilizzate la polichemioterapia e la radioterapia da sole o in combinazione. Lo schema di polichemioterapia più impiegato al mondo è stato sviluppato da un ricercatore italiano, Gianni Bonadonna, e si chiama ABVD (dalle iniziali dei farmaci che lo compongono). Esistono anche schemi di terapia più aggressivi e tossici, che possono essere utilizzati soprattutto negli stadi più avanzati. L’analisi dei pazienti che sono sopravvissuti a lungo dopo la terapia ha consentito di valutare la tossicità a distanza delle chemio-radioterapie eseguite, con un incremento del rischio di sviluppare problemi cardiologici o neoplasie secondarie. È per questo che oggi, allo scopo di diminuire la tossicità a distanza, si tende a limitare il più possibile il trattamento negli stadi iniziali e, nel contempo, a usare la radioterapia in campi e dosi sempre più ridotte.

Oggi sappiamo che una PET, eseguita dopo i primi due cicli di ABVD, assume un importantissimo valore prognostico; se risulta negativa, proseguendo il programma terapeutico, le possibilità di guarigione sono molto alte. Nella piccola quota di pazienti che non ottiene la guarigione con la terapia di prima linea, per resistenza alla terapia, per ricadute, o per la presenza di una PET positiva, è possibile ricorrere a trattamenti di seconda linea e anche al trapianto di cellule staminali, autologo (con cellule prelevate dallo stesso paziente) o allogenico (con cellule provenienti da un donatore).

I recenti progressi della ricerca hanno permesso di sviluppare diversi nuovi farmaci biologici come il Brentuximab-Vedotin (un anticorpo che riconosce la molecola CD30 sulle cellule malate e che veicola una tossina al loro interno distruggendole in maniera selettiva) o come i cosiddetti inibitori di PD-1 e PD-L1. Nel caso del linfoma di Hodgkin a predominanza linfocitica è invece possibile utilizzare anticorpi anti-CD20.