Mesotelioma

Si chiama mesotelioma il tumore che nasce dalle cellule del mesotelio. Il mesotelio è un tessuto che riveste come una sottile pellicola la superficie delle membrane sierose che “foderano” la parete interna di torace, addome e lo spazio intorno al cuore.

Il mesotelio riveste anche la maggior parte degli organi interni e li protegge grazie alla produzione di un particolare liquido lubrificante che facilita i movimenti.

Il mesotelio assume diversi nomi a seconda dell'area che riveste: si chiama pleura nel torace, peritoneo nell'addome e pericardio nello spazio attorno al cuore.

Il mesotelioma può avere origine in quattro zone del corpo: nel torace, nell'addome e, molto raramente, nella cavità attorno al cuore e nella membrana che riveste i testicoli.

Dal mesotelio possono nascere anche tumori benigni (tumori adenomatoidi, mesotelioma cistico benigno eccetera) che in genere vengono rimossi chirurgicamente e non richiedono ulteriori trattamenti.

Il mesotelioma maligno è un tumore raro che colpisce più frequentemente gli uomini e in Italia rappresenta lo 0,4 per cento di tutti i tumori diagnosticati nell'uomo e lo 0,2 per cento di quelli diagnosticati nelle donne. Secondo l’Associazione Italiana Registro Tumori (AIRTUM) si stimano, per il 2017,1.500 casi tra gli uomini e 400 tra le donne. Il numero dei casi è in lieve crescita tra le donne, probabilmente perché negli ultimi anni era aumentata la quantità di lavoratrici impiegate nella produzione industriale di materiali contenenti asbesto, o amianto, la causa principale di questo tumore.

Nelle diverse regioni italiane si osservano enormi differenze nel numero di casi di mesotelioma, dal momento che questo tumore è associato soprattutto all'esposizione all'amianto: in provincia di Alessandria, dove era presente un'importante industria per la produzione di materiali con amianto, l’incidenza è sopra la media nazionale con 16 casi su 100.000 per gli uomini e 13 casi su 100.000 per le donne.

Il mesotelioma è raro prima dei 50 anni e presenta un picco massimo attorno ai 70; la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi si ferma poco al di sotto del 20 per cento nella fascia di età compresa tra i 45 e i 54 anni e diminuisce progressivamente con l'aumentare dell'età.

Il principale fattore di rischio per mesotelioma è l'esposizione all'amianto. La maggior parte di questi tumori riguarda persone che sono entrate in contatto con tale sostanza sul posto di lavoro. L’esposizione ambientale a queste fibre ricopre un ruolo importante anche se risulta difficile da valutare.

Il termine amianto indica una famiglia di minerali piuttosto comuni in natura, con una struttura fibrosa molto resistente al calore. L'amianto è pericoloso per la salute poiché le fibre che lo compongono, oltre mille volte più sottili di un capello umano, possono essere inalate e danneggiare le cellule mesoteliali provocando, in alcuni casi, il cancro della pleura.

Se si depositano nei polmoni, queste piccole fibre possono dare origine ad altre malattie come, per esempio, l'asbestosi (sorta di cicatrici nel tessuto polmonare che impediscono la corretta espansione dell'organo) o il tumore polmonare. È importante ricordare che possono passare fino a cinquant’anni tra la prima esposizione all'amianto e l'insorgenza del mesotelioma e che il rischio non diminuisce una volta eliminata completamente l'esposizione, ma rimane costante per tutta la vita.

Non esiste una soglia sotto la quale si può essere certi della non pericolosità dell'amianto. Occorre comunque rimarcare che una sola fibra non può provocare il cancro, ma è necessaria una “dose cumulativa” sufficiente. I rischi aumentano con l'aumentare dell'esposizione, sia in termini di tempo sia di quantità inalata di asbesto e sono quindi molto elevati nelle persone che hanno lavorato in fabbriche per la produzione o la lavorazione di oggetti contenenti amianto, anche se la “dose cumulativa” presenta ampie variazioni tra gli individui. Anche i familiari dei lavoratori sono a rischio, dal momento che le fibre di amianto si possono attaccare ai vestiti e essere trasportate con essi dal posto di lavoro a casa.

Altri fattori di rischio meno comuni per mesotelioma sono l'esposizione agli zeoliti con erionite (minerali con caratteristiche fisiche e fibre simili a quelle dell'amianto), le radiazioni a torace e addome o le iniezioni di diossido di torio (utilizzato in medicina fino al 1950) e, secondo alcuni studi, anche l'infezione da virus SV40.

Va infine anche segnalato il ruolo che la mutazione di alcuni geni (come BAP1) può avere nella comparsa di tumore della pleura in presenza di esposizione a fibre di amianto.

A seconda del distretto corporeo nei quali hanno origine, i mesoteliomi si suddividono in:

• mesotelioma pleurico: nasce nella cavità toracica ed è il tipo più diffuso (circa 3 casi su 4);
• mesotelioma peritoneale: nasce nell'addome e rappresenta la quasi totalità dei mesoteliomi rimasti dopo quelli pleurici;
• mesotelioma pericardico: nasce nella cavità attorno al cuore ed è estremamente raro;
• mesotelioma della tunica vaginale: nasce dalla membrana che riveste i testicoli ed è molto raro.

Se invece si prende in considerazione il tipo di cellula maligna presente nel tumore, si distinguono tre tipi di mesotelioma:

• epitelioide: il più comune (60-70 per cento dei casi) e quello che tende ad avere una migliore prognosi;
• sarcomatoide (o fibroso): rappresenta dal 10 al 20 per cento dei mesoteliomi;

misto (o bifasico): con aree epitelioidi e aree sarcomatoidi, rappresenta dal 30 al 40 per cento dei mesoteliomi.

I sintomi del mesotelioma sono inizialmente molto poco specifici e spesso vengono ignorati o interpretati come segni di altre malattie più comuni e meno gravi.

I segni precoci del mesotelioma pleurico possono includere dolore nella parte bassa della schiena o a un lato del torace, fiato corto, tosse, febbre, stanchezza, perdita di peso, difficoltà a deglutire, debolezza muscolare.

Dolore addominale, perdita di peso, nausea e vomito sono, invece, i sintomi più comuni in caso di mesotelioma peritoneale.

Il modo migliore per prevenire il mesotelioma è evitare o comunque limitare al massimo l'esposizione all'amianto. La legge 257 del 1992 obbliga a verificare la presenza di amianto negli edifici pubblici come per esempio le scuole, ma in tutte le vecchie case possono essere presenti tracce di questo materiale. Ulteriori norme per lo smaltimento dei materiali pericolosi sono contenute in leggi successive promulgate nel 2009 e nel 2011. La legge del 2011 ha riconosciuto anche, per la prima volta, il diritto dei lavoratori esposti all'amianto a un risarcimento per malattia professionale.

È importante, quando si vuole rimuovere l'amianto, contattare dei tecnici specializzati che provvederanno a controllare i materiali di fabbricazione e a eliminare le parti non a norma. Affidarsi alla rimozione "fai da te" è una scelta da evitare assolutamente, dal momento che con un lavoro svolto male si corre il rischio di contaminare anche altre zone della casa e di inalare fibre pericolose.

Il mesotelioma è una patologia piuttosto rara e per questo non sono previsti screening per la diagnosi precoce in persone non a rischio.

Nel caso di persone esposte all'amianto per ragioni professionali o per vicinanza con aree contaminate per periodi più o meno lunghi, alcuni medici consigliano esami periodici (radiografia o TC) per tenere sotto controllo nel tempo eventuali cambiamenti nella struttura dei polmoni che potrebbero indicare la presenza di mesotelioma o tumore polmonare. Tuttavia non è ancora chiaro se questa strategia possa portare a una diagnosi utilmente precoce. Alcuni studi condotti negli Stati Uniti stanno verificando l'efficacia di un monitoraggio con misurazione della mesotelina, una proteina prodotta dalle cellule di mesotelioma che potrebbe essere un campanello d'allarme precoce per le persone a rischio elevato.

Il primo passo verso una corretta diagnosi resta comunque la visita dal proprio medico di base o da uno specialista che porrà domande sulla storia clinica per determinare una eventuale esposizione all'amianto e valuterà la presenza di liquidi nell'addome o nella cavità attorno al cuore.

In caso di sospetto mesotelioma si procede poi con alcuni esami più specifici:

• radiografia del torace: può mostrare anomalie nel mesotelio della cavità toracica, detto pleura (modificazioni dello spessore o presenza di depositi di calcio), o nei polmoni.
• tomografia del torace (TC): permette di determinare la presenza del tumore, la sua posizione esatta e la sua eventuale diffusione ad altri organi, aiutando anche il chirurgo a definire il tipo di intervento più adatto. Oggi viene utilizzata con più efficacia la cosiddetta TC spirale che, rispetto a quella tradizionale, è più veloce e permette di ottenere immagini più dettagliate delle strutture polmonari. Inoltre espone il paziente a una dose inferiore di radiazioni e quindi è più adatta al monitoraggio stretto dei pazienti a rischio.
• PET/TAC: permette di identificare le cellule che stanno crescendo più velocemente e che corrispondono alle cellule tumorali. Le immagini ottenute non sono dettagliate come quelle della TC ad alta risoluzione, ma la combinazione dei due metodi può aiutare i medici a capire se le anomalie del mesotelio sono realmente tumori o lesioni di altro genere e se il tumore si è diffuso nei linfonodi o in altre parti del corpo.
• risonanza magnetica: permette di ottenere immagini dettagliate dei tessuti molli del corpo, come la TC, senza utilizzare raggi X. In caso di mesotelioma può essere utile per valutare la salute del diaframma, la sottile membrana muscolare al di sotto dei polmoni indispensabile per la respirazione, ed eventuali infiltrazioni della malattia nella parete toracica.
• biopsia: è lo strumento più efficace per confermare il sospetto di mesotelioma. In alcuni casi con un ago lungo e sottile vengono prelevati campioni di liquido presenti nel torace (toracentesi), nell'addome (paracentesi) o nella cavità attorno al cuore (pericardiocentesi) e si verifica al microscopio la presenza di cellule tumorali. In altri casi, invece, è necessario prelevare piccole porzioni di tessuto mesoteliale con un ago sottile inserito sottopelle con l'introduzione di una sonda dotata di videocamera attraverso un piccolo taglio nella pelle. In questo modo il medico può vedere le aree sospette e prelevare i campioni che vengono poi analizzati al microscopio. Quest’ultima procedura, seppure più invasiva, consente di prelevare una maggior quantità di tessuto e permette quindi una diagnosi più affidabile. Per distinguere con certezza il mesotelioma da altri tipi di tumore, i campioni prelevati con la biopsia possono essere sottoposti ad analisi immunoistochimiche (per sapere quali proteine sono presenti sulla superficie della cellula) o genetiche (per individuare i geni tipicamente espressi dal mesotelioma).
• esami del sangue: non sono in genere utilizzati per arrivare a una diagnosi, ma possono essere utili per confermare quella ottenuta con altre tecniche e, soprattutto, per seguire l'andamento della malattia durante e dopo il trattamento. Si misurano in particolare i livelli di marcatori tumorali quali l’osteopontina, il peptide relato alla mesotelina solubile (SMRP) e la fibulina-3, molecole presenti in dosi più elevate in caso di mesotelioma.

Determinare lo stadio del tumore, ovvero quanto la malattia è estesa, è essenziale per decidere il tipo di terapia. Per il mesotelioma vengono individuati quattro stadi sulla base dei criteri TNM che tengono conto dell'estensione del tumore (T), dell'eventuale coinvolgimento dei linfonodi (N) e delle metastasi (M).

Come per la maggior parte dei tumori, anche per il mesotelioma, più basso è lo stadio e migliori sono le probabilità di riuscita del trattamento. Spesso però la diagnosi di questo tumore arriva quando la malattia ha già superato gli stadi iniziali ed è ormai difficile da trattare.

La scelta del tipo di cura più adatto per un tumore, incluso il mesotelioma, è in genere complessa e dipende da molteplici fattori come, per esempio, lo stadio della malattia, le regioni del corpo interessate, la presenza di metastasi e le condizioni di salute generali della persona.

Nel caso del mesotelioma, la decisione terapeutica è resa ancora più difficile dal fatto che si tratta di un tumore raro e quindi non è semplice per i medici confrontare l'efficacia dei diversi trattamenti o avere l'esperienza necessaria per compiere la scelta giusta. Ecco perché, per il suo trattamento, è necessario rivolgersi a centri specializzati, su cui convergono i casi provenienti da molti luoghi.

Una volta effettuati tutti gli accertamenti necessari, i medici hanno a disposizione diverse opzioni per il trattamento del mesotelioma: chirurgia, radioterapia e chemioterapia.

Nella decisione del tipo di cura viene innanzitutto valutata la possibilità di intervenire chirurgicamente. Un tumore resecabile, cioè che può essere completamente asportato con la chirurgia, ha infatti più probabilità di essere curato rispetto a uno che non può essere rimosso in modo completo. In linea di massima, i mesoteliomi di stadio I, II e III sono operabili, ma la possibilità di rimuoverli dipende dal sottotipo, dalla posizione e dalle condizioni generali del paziente, oltre che, naturalmente, dalle dimensioni.

La chirurgia può avere uno scopo curativo o palliativo. Nel primo caso l'intervento è mirato a rimuovere completamente il tumore che deve essere ben localizzato, mentre nel caso della chirurgia palliativa il tumore è già diffuso e lo scopo principale è prevenire o ridurre i sintomi.

Esistono anche altri trattamenti, meno invasivi dell'intervento chirurgico vero e proprio, che possono essere utilizzati a scopo palliativo: la rimozione di liquido mediante un ago lungo e sottile dalla cavità toracica (toracentesi), addominale (paracentesi) o attorno al cuore (pericardiocentesi) è in grado, per esempio, di dare sollievo, ma, purtroppo, deve essere ripetuta periodicamente, perché il liquido tende a riformarsi.

La radioterapia può essere utile per le persone sottoposte a intervento chirurgico (radioterapia adiuvante) per distruggere i piccoli gruppi di cellule tumorali non visibili e quindi non asportati nel corso dell'operazione. Oppure può avere uno scopo palliativo, per ridurre il dolore toracico che non si attenua con i farmaci.

La chemioterapia per il mesotelioma si basa sull'uso di un singolo farmaco o di combinazioni di più farmaci e può contribuire a rallentare la progressione della malattia, anche se difficilmente riesce a curarla in modo definitivo.

Il farmaco può essere somministrato per via sistemica, con una iniezione intravenosa che lo porta in tutto l'organismo, oppure direttamente nella cavità toracica (per via intrapleurica) o addominale (per via intraperitoneale). Questa somministrazione localizzata permette di colpire il tumore con dosi più alte di chemioterapico, che a volte viene riscaldato per aumentarne l'efficacia (chemioterapia ipertermica), limitando gli effetti collaterali al resto dell'organismo.

Se la chemioterapia è effettuata prima dell'intervento chirurgico per ridurre la massa e facilitarne la rimozione si parla di chemioterapia neoadiuvante; se invece la somministrazione del farmaco avviene dopo l'operazione, si parla di chemioterapia adiuvante, che in genere ha lo scopo di rimuovere le cellule tumorali non visibili a occhio nudo e di migliorare gli esiti dell'intervento.

Da alcuni anni sono in corso diverse sperimentazioni terapeutiche con farmaci biologici, seppur sinora nessuno di questi approcci abbia ancora dimostrato un reale significativo impatto sulla sopravvivenza dei pazienti trattati. Il progressivo miglioramento delle conoscenze scientifiche su questa malattia sta comunque aprendo nuove interessanti prospettive terapeutiche.