Tumore del cervello

Il sistema nervoso centrale è costituito da due parti: l'encefalo e il midollo spinale.

Insieme controllano sia i movimenti e le azioni volontarie, come camminare, parlare eccetera, sia le funzioni involontarie, quali la respirazione, la digestione e così via. Il sistema nervoso centrale è anche alla base delle funzioni sensoriali (la vista, l'olfatto, il tatto, l'udito e il gusto), delle emozioni e di tutte le attività superiori quali la memoria e l'apprendimento.

L'encefalo è un organo spugnoso e soffice, suddiviso in tre parti: il cervello, il cervelletto e il tronco cerebrale.

Il cervello è la parte più voluminosa, divisa in due porzioni simmetriche chiamate emisferi (destro e sinistro), che controllano ciascuna le funzioni della metà opposta del corpo. Ogni emisfero è organizzato in quattro lobi: il frontale, il parietale, l'occipitale e il temporale, adibiti a compiti specifici. Vi sono, poi, strutture profonde come l'ipofisi, l'ipotalamo, l'ippocampo e l'amigdala che controllano diverse funzioni, tra cui quelle emotive.

Il cervelletto è più piccolo dell'encefalo ed è situato sotto di esso e posteriormente. È responsabile dell'equilibrio e della coordinazione e controlla attività complesse come parlare e camminare.

La terza parte del cervello, detta tronco cerebrale, collega l'encefalo al midollo spinale e regola molte delle funzioni fondamentali del corpo come la respirazione, il mantenimento della temperatura corporea e della pressione sanguigna.

Il midollo spinale è composto da un insieme di nervi, cellule e fibre nervose che corrono dalla testa fino alla zona lombare all'interno del canale vertebrale. Il suo compito è trasferire gli stimoli dalla periferia al cervello e, in senso inverso, i messaggi del cervello ai vari organi.

Il sistema nervoso è la parte più delicata e importante di tutto l'organismo umano e, per questo, è protetto da una serie di barriere. Tra queste vi sono le meningi, membrane che lo avvolgono per tutta la sua lunghezza e che attutiscono gli urti, insieme a un liquido chiamato liquor, prodotto in una zona cava dell'encefalo suddivisa in quattro ventricoli. Il liquor deve anche rifornire il cervello con le sostanze nutritive provenienti dal sangue e portare via le sostanze di rifiuto.

Un'ulteriore protezione è assicurata dalle strutture ossee presenti lungo tutto il sistema nervoso, dalla scatola cranica alle vertebre.

Forme tumorali possono colpire qualsiasi parte del cervello, del cervelletto o del sistema nervoso e anche le meningi che lo rivestono.

L'oncologo Gaetano Finocchiaro parla dei tumori del sistema nervoso centrale (gliomi e meningiomi) e degli ultimi progressi della ricerca su queste malattie.

I tumori del sistema nervoso centrale sono abbastanza rari e rappresentano circa l'1,6 per cento di tutti i tumori (dati AIOM AIRTUM 2017).

Più frequenti sono invece i tumori che si formano all'interno del cervello, ma che hanno origine da cellule metastatiche provenienti da altri distretti, come per esempio il seno, la cute e il polmone. In questo caso la massa tumorale è composta da cellule che non originano dal sistema nervoso, ma che interferiscono comunque con il suo funzionamento.

L'unico legame accertato con fattori di rischio è quello con le radiazioni ad alto dosaggio. Raramente alcuni tipi di neoplasie del sistema nervoso ricorrono nell'ambito di una stessa famiglia. In questi casi è probabile che vi sia una componente genetica ereditaria, anche se non è ancora chiaro quali siano i geni interessati né come le alterazioni si trasmettano e siano poi in grado di causare la malattia.

Le malattie ereditarie più frequentemente associate a tumori del sistema nervoso sono la neurofibromatosi di tipo 1, di tipo 2 e la sindrome di Li Fraumeni.

Una degenerazione cancerosa può colpire qualunque parte del sistema nervoso centrale e, per questo, esistono molti tipi di tumore. I dati sottostanti sono ottenuti da uno dei maggiori registri tumori cerebrali, CBTRUS (Central Brain Tumor Registry of United States) e si riferiscono al periodo 2008-2012. Ogni anno 28,6 persone ogni 100.000 sono colpite da un tumore cerebrale, un dato che si riferisce a Paesi con economia avanzata.

In Italia, secondo le stime del Registro Tumori, ogni anno si diagnosticano circa 6.000 casi di tumori del sistema nervoso centrale (dati stimati per il 2017).

Gliomi

I più frequenti sono i gliomi, che rappresentano circa il 40 per cento di tutti i tumori cerebrali primitivi. Essi si sviluppano dalle cellule di supporto del sistema nervoso centrale (cellule gliali) deputate a svolgere importanti funzioni, come per esempio produrre la mielina, la sostanza bianca che riveste i nervi permettendo che l'impulso nervoso si trasmetta.

I gliomi comprendono alcuni sottotipi che spesso prendono il nome dal tipo di cellula colpita: essi sono nominati qui di seguito.

• Astrocitomi diffusi: derivano dagli astrociti, cellule chiamate così perché a forma di stella. Rappresentano circa il 15 per cento di tutti i gliomi. L'età media dei soggetti colpiti è di 30-40 anni.
• Astrocitomi pilocitici: tumori molto rari, rappresentano circa il 5 per cento dei gliomi. Sono però i più comuni nei bambini e, in questa fascia d’età, in più della metà dei casi il tumore è localizzato nel cervelletto. A differenza di altri gliomi, solo raramente si trasformano in un tumore più aggressivo e nella maggioranza dei casi la chirurgia è curativa.
• Astrocitomi anaplastici: sono costituiti principalmente da cellule immature (anaplasia significa differenziazione delle cellule avvenuta parzialmente o regredita). Colpiscono principalmente persone tra i 30 e i 50. Nel tempo tendono a trasformarsi in gliomi più aggressivi.
• Glioblastomi: rappresentano circa il 15 per cento di tutti i tumori cerebrali; sono composti da cellule scarsamente differenziate. Sono la forma più maligna dei gliomi e colpiscono prevalentemente persone tra i 45 e i 75 anni di età.
• Oligodendrogliomi: derivano da un secondo tipo di cellule gliali, gli oligodendrociti. Rappresentano circa il 5 per cento dei tumori cerebrali. Comprendono tumori di diverso grado e aggressività. Di solito hanno un'evoluzione lenta e rispondono bene alle terapie.
• Gliomi misti: sono costituiti da una popolazione mista di cellule gliali (astrociti e oligodendrociti). Sono tumori di II o III grado con una evoluzione molto variabile. Si riscontrano più frequentemente in pazienti di età media.
• Ependimomi: originano dalle cellule ependimali che svolgono funzione di rivestimento dei “canali” cerebrali dove è conservato il liquor che protegge cervello e midollo spinale. Sono tumori poco comuni e rappresentano infatti solo il 2,3 per cento dei tumori intracranici. Di solito si presentano nei bambini nei primi dieci anni di vita, dove la frequenza aumenta fino al 15 per cento e più raramente in giovani adulti. Per il 65 per cento si presentano in fossa cranica superiore e in circa il 10 per cento dei casi hanno maggior grado di malignità e si diffondono lungo gli spazi liquorali.

Medulloblastomi

Tumori maligni tra i più frequenti in età infantile o nell'adolescenza, possono colpire anche giovani adulti. Si originano nel cervelletto ma possono diffondersi anche in altre aree dell'encefalo. Iniziano da cellule primitive e poco differenziate, che di norma scompaiono dopo la nascita.

Meningiomi

Originano nelle meningi, ovvero nelle membrane che avvolgono e proteggono il cervello. Rappresentano circa il 30 per cento delle neoplasie del sistema nervoso centrale. In molti casi si tratta di riscontri occasionali: piccoli meningiomi vengono infatti osservati in TC cerebrali o RM cerebrali eseguite per altri motivi, per esempio dopo un incidente stradale. Sono comuni nelle persone di età media e negli anziani, e sono più frequenti nelle donne. Hanno crescita molto lenta e solo una parte modesta di essi, inferiore al 15 per cento, ha caratteri atipici o maligni. La probabilità che il meningioma si riformi dopo l'intervento chirurgico dipende dal grado istologico del tumore e dall'entità dell'asportazione.

Emangioblastomi

Sono tumori molto rari di solito benigni e a crescita lenta. Si originano nelle cellule dei vasi sanguigni. Si osservano sia forme sporadiche sia forme familiari associate alla malattia di von Hippel Lindau.

Germinomi

Sono tumori rari che rappresentano circa il 3 per cento dei tumori primitivi cerebrali e originano dalle cellule germinali. Sono tipici dell'adolescenza e del sesso maschile e sono più comuni nelle popolazioni asiatiche.

Neurinomi

Sono tumori benigni che colpiscono soprattutto il nervo acustico e il trigemino. Originano dalle cellule di Schwann (da cui deriva il nome di schwannoma) che ricoprono le fibre nervose e hanno il compito di sintetizzare la mielina (la guaina protettiva che avvolge ogni cellula nervosa).

Craniofaringiomi

Sono tumori benigni che derivano da residui embrionali. Fra i tumori primitivi dell'encefalo essi rappresentano lo 0,7 per cento e il 5-13 per cento dei tumori encefalici dei bambini. Più della metà di essi colpisce soggetti con più di 16 anni.

Linfomi primitivi

Si tratta di tumori che derivano da linfociti, ma a differenza dei linfomi sistemici, la neoplasia è limitata al sistema nervoso centrale e non ha colpito altri organi. Sono particolarmente maligni e comuni nei soggetti immunodepressi. Rappresentano il 3,1 per cento di tutti i tumori primitivi encefalici; l'incidenza, a causa della diffusione dell'AIDS, sta lentamente aumentando.

Le manifestazioni di un tumore cerebrale dipendono soprattutto dalla sua localizzazione e dalle dimensioni della massa. Poiché ogni zona è responsabile di una funzione specifica, sarà quella stessa funzione a essere più o meno compromessa, con una grande varietà di sintomi. Per esempio, le neoplasie del lobo frontale sono caratterizzate da una grande debolezza e incapacità di muovere una parte del corpo, disturbi dell'umore e confusione.

I tumori del lobo parietale, invece, si manifestano genericamente con convulsioni, paralisi, impossibilità a compiere movimenti complessi come scrivere o manipolare un oggetto. Quelli che partono dal lobo occipitale provocano disturbi visivi fino alla cecità, allucinazioni e convulsioni, mentre le neoplasie che interessano il lobo temporale si manifestano con disturbi dell'equilibrio e del senso dello spazio, incapacità a comprendere e svolgere comandi molto semplici, convulsioni e difficoltà o impossibilità di parlare. Se il tumore colpisce il cervelletto, il malato ha molte difficoltà a mantenere l'equilibrio e a coordinare i movimenti, soffre di forti cefalee, nausea e vomito.

I tumori dell'ipotalamo provocano disturbi emotivi e della percezione del freddo e del caldo; se il malato è un bambino ritardano la crescita e interferiscono con l'appetito e la nutrizione.

In generale, e con l'eccezione delle malattie del cervelletto, se una neoplasia colpisce una parte del cervello (per esempio la sinistra) il sintomo si manifesta nella parte opposta (la destra). Questo è dovuto al fatto che ogni emisfero cerebrale governa la parte controlaterale del corpo.

Infine, via via che il tumore cresce invade i tessuti circostanti, ma nel cervello lo spazio a disposizione è molto ridotto e si ha presto la formazione di liquido che comprime le parti ossee, generando forti mal di testa che non passano con i farmaci analgesici o gli antinfiammatori. Il mal di testa intrattabile è, quindi, uno dei sintomi più comuni, insieme alle crisi epilettiche, dovute all'effetto irritante della massa tumorale.

Le cause dell'insorgenza di un tumore cerebrale sono legate allo sviluppo di mutazioni casuali nel DNA di cellule che si dividono e non è pertanto possibile prevenirne la formazione.

Oltre a un esame neurologico completo, che valuti il deficit cognitivo e motorio, la diagnosi oggi viene fatta tramite gli strumenti di visualizzazione del cervello quali la TC e, soprattutto, la risonanza magnetica.

Le più recenti tecniche chirurgiche consentono di asportare tumori che un tempo venivano giudicati inoperabili. Per i tumori benigni, come i meningiomi o gli astrocitomi pilocitici, la neurochirurgia è spesso risolutiva. Per i tumori maligni, invece, la prognosi rimane insoddisfacente.

L'intervento chirurgico è il metodo di cura dei tumori cerebrali più diffuso. In generale la neurochirurgia serve a ridurre la pressione che il tumore esercita all'interno del cranio e a diminuire così i sintomi. Inoltre consente un'esatta analisi istologica del tumore e quindi è indispensabile per pianificare una terapia specifica per quel tipo di tumore cerebrale.

Esistono anche tecniche di chirurgia dei tumori che utilizzano raggi e quindi sarebbero più correttamente ascrivibili alla radioterapia. Si tratta degli interventi con cyber knife o gamma knife: il tumore viene studiato e localizzato attraverso tecniche di imaging cerebrale come la risonanza magnetica. La sua posizione esatta viene determinata con l'aiuto di un casco stereotassico che consente di inviare alla parte di tessuto malato un raggio che ne provoca la distruzione, senza dover aprire la scatola cranica. Gli interventi stereotassici a scatola cranica chiusa sono effettuabili solo se il tumore è di dimensioni medio-piccole e se il numero di lesioni è limitato (in genere massimo tre).

Oggi è possibile eseguire, anche per alcuni tumori cerebrali, analisi molecolari che consentono una prognosi più precisa e permettono di scegliere terapie sempre più mirate.

La radioterapia completa l'intervento chirurgico e il trattamento è finalizzato a ridurre il rischio di recidiva. Può essere utilizzata da sola o in associazione alla chemioterapia.

Di solito la chemioterapia e la radioterapia sono riservate ai tumori che mostrano una certa aggressività.

Per molti anni si è discusso sulla reale utilità della chemioterapia nei tumori cerebrali, perché è difficile raggiungere il cervello con i farmaci, proprio per la presenza di una naturale barriera agli agenti esterni. La ricerca ha fatto grandi passi avanti in questo settore, aggiungendo nuove molecole come la temozolomide e nuovi assortimenti di farmaci già in uso. Oggi, nei gliomi di alto grado, la chemioterapia è considerata un trattamento di provata efficacia. Sono, inoltre, interessanti i risultati ottenuti dai farmaci inibitori dell'angiogenesi (la formazione dei vasi che alimentano il tumore) nei tumori cerebrali di grado più elevato.

Infine, risultati incoraggianti sono stati ottenuti anche con forme di immunoterapia, basate sull'uso di particolari cellule del sistema immunitario sensibilizzate verso il tumore oppure con peptidi sintetici.