Tumore del polmone

I polmoni sono due organi simmetrici, spugnosi, posti nel torace. La loro funzione è quella di trasferire l'ossigeno respirato al circolo sanguigno e depurare il sangue dall'anidride carbonica prodotta dall'organismo. In dettaglio, l'aria entra nell'organismo attraverso naso e bocca, passa poi nella trachea, una struttura a forma di tubo che si divide in due rami, uno diretto al polmone destro e uno al polmone sinistro. Questi due rami principali si dividono in altri rami più piccoli chiamati bronchi che a loro volta si dividono in tubi ancora più piccoli, i bronchioli. Al termine dei bronchioli si trovano gli alveoli, una sorta di "sacchetti" nei quali avviene lo scambio di ossigeno con il sangue: grazie ai moltissimi capillari presenti negli alveoli, infatti, l'ossigeno introdotto con la respirazione entra nel circolo sanguigno e può raggiungere tutte le cellule, mentre l'anidride carbonica prodotta dalle cellule entra negli alveoli e viene espulsa con l'espirazione.

Il tumore del polmone, che si può sviluppare nelle cellule che costituiscono bronchi, bronchioli e alveoli può costituire una massa che ostruisce il corretto flusso dell'aria, oppure provocare emorragie polmonari o bronchiali. Non esiste un solo tipo di tumore al polmone, bensì diverse tipologie di malattia a seconda del tessuto polmonare interessato e inoltre il polmone può rappresentare la sede di metastasi provenienti da altri tipi di cancro (per esempio quello della mammella).

Il chirurgo Ugo Pastorino parla dei tumori del polmone e dei progressi della ricerca nello studio e nella cura di queste patologie.

Le stime AIRTUM (Associazione italiana registri tumori) parlano di 38.200 nuove diagnosi di tumore del polmone all'anno, che rappresentano l'11 per cento di tutte le diagnosi di tumore nella popolazione - il 15 per cento delle nuove diagnosi negli uomini e il 6 per cento nelle donne. Negli ultimi anni si è osservata una moderata diminuzione di incidenza (numero di nuovi casi in un determinato periodo, per esempio un anno) negli uomini, ma un aumento nelle donne: la spiegazione è ancora una volta legata all'abitudine al fumo, che si è ridotta negli uomini, ma è in crescita nelle donne.

In base ai dati oggi disponibili, nel corso della vita un uomo su 9 e una donna su 36 possono sviluppare un tumore del polmone, mentre un uomo su 10 e una donna su 44 rischiano di morire a causa della malattia.

Il tumore del polmone rappresenta in effetti una delle prime cause di morte nei Paesi industrializzati, Italia compresa. In particolare, nel nostro Paese, questa neoplasia è la prima causa di morte per tumore negli uomini e la terza nelle donne: quasi 34.000 morti in un anno.

Il più importante fattore di rischio nel tumore del polmone è rappresentato dal fumo di sigaretta: esiste infatti un chiaro rapporto dose-effetto tra questa abitudine e la malattia e ciò vale anche per il fumo passivo.
In altre parole, più si è fumato (o più fumo si è respirato nella vita), maggiore è la probabilità di ammalarsi e secondo gli esperti la durata di tale cattiva abitudine è anche più importante del numero di sigarette fumate per determinare il rischio di tumore. Il rischio cioè è molto più alto se si inizia a fumare da giovanissimi e si prosegue per il resto della vita.
In cifre, il rischio relativo dei fumatori aumenta di circa 14 volte rispetto ai non fumatori e addirittura fino a 20 volte se si fumano più di 20 sigarette al giorno.
Da ricordare, per precisione, che la relazione fumo-cancro al polmone vale in particolare per alcuni sottotipi di malattia come il carcinoma spinocellulare e il microcitoma.

Il fumo di sigaretta è responsabile di 8-9 tumori del polmone su 10, ma non è l'unico fattore di rischio per questa malattia. Esistono altri cancerogeni chimici come l'amianto (asbesto), il radon, i metalli pesanti, che provocano il tumore soprattutto in quella parte di popolazione che viene a contatto con queste sostanze per motivi di lavoro: si parla in questo caso di esposizione professionale.
Aumentano il rischio anche l'inquinamento atmosferico, una storia familiare di tumore del polmone (soprattutto nei genitori o in fratelli e sorelle), precedenti malattie polmonari o trattamenti di radioterapia che hanno colpito i polmoni (magari per un pregresso linfoma).

Sono sempre più precisi i dati che spiegano a livello molecolare i meccanismi che portano allo sviluppo del cancro del polmone: tra i geni coinvolti ricordiamo - solo per citarne alcuni - gli oncosoppressori p53 e p16 (geni che "tengono a bada" il tumore) e l'oncogene K-RAS (un gene che favorisce la malattia) per il tumore non a piccole cellule e p53 e RB1 per il tumore a piccole cellule.

Dal punto di vista clinico si è soliti distinguere due tipologie principali di tumore del polmone che insieme rappresentano oltre il 95 per cento di tutte le neoplasie che colpiscono questi organi: il tumore polmonare a piccole cellule (detto anche microcitoma, 10-15 per cento) e il tumore polmonare non a piccole cellule (il restante 85 per cento circa), entrambi originati dal tessuto epiteliale che riveste le strutture polmonari.

Il tumore a piccole cellule prende origine dai bronchi di diametro maggiore, è costituito da cellule di piccole dimensioni e si presenta in genere nei fumatori, mentre è molto raro in chi non ha mai fumato. La sua prognosi è peggiore rispetto a quella del tumore non a piccole cellule anche perché la malattia si diffonde molto rapidamente anche in altri organi.

Il tumore non a piccole cellule è a sua volta suddiviso in tre principali tipologie:

• il carcinoma spinocellulare(detto anche squamocellulare o a cellule squamose) rappresenta il 25-30 per cento dei tumori del polmone e nasce nelle vie aeree di medio-grosso calibro dalla trasformazione dell'epitelio che riveste i bronchi provocata dal fumo di sigaretta. È questo il tumore polmonare con la prognosi migliore.
• L'adenocarcinomasi presenta in circa il 35-40 per cento dei casi e si localizza, al contrario dei precedenti, in sede più periferica e cioè a livello dei bronchi di calibro minore. È il tumore polmonare più frequente tra chi non ha mai fumato e talvolta è dovuto alla presenza di cicatrici polmonari (per esempio per vecchie infezioni tubercolari o per pleuriti).
• Il carcinoma a grandi celluleè meno frequente (10-15 per cento) e può comparire in diverse aree del polmone. In genere tende a crescere e a diffondersi piuttosto rapidamente.

Nel restante 5 per cento dei casi il tumore non prende origine dall'epitelio, ma da tessuti diversi come, per esempio i tessuti nervoso ed endocrino (in questo caso si parla di carcinoide polmonare di origine neuroendocrina) o linfatico (in questo caso si tratta di linfoma polmonare).

Il tumore del polmone in molti casi resta asintomatico nelle sue fasi iniziali: succede a volte che la malattia venga diagnosticata nel corso di esami effettuati per altri motivi. Quando presenti, i sintomi più comuni del tumore del polmone sono tosse continua che non passa o addirittura peggiora nel tempo, raucedine, presenza di sangue nel catarro, respiro corto, dolore al petto che aumenta nel caso di un colpo di tosse o un respiro profondo, perdita di peso e di appetito, stanchezza, infezioni respiratorie (bronchiti o polmoniti) frequenti o che ritornano dopo il trattamento.

Il tumore inoltre può diffondersi per contiguità alle strutture vicine (la pleura che riveste i polmoni, la parete toracica e il diaframma sono alcuni esempi), per via linfatica ai linfonodi o attraverso il flusso sanguigno dando anche metastasi a distanza. Quasi tutti gli organi possono essere colpiti - fegato, cervello, surreni, ossa, reni, pancreas, milza e cute - dando origine a sintomi specifici come dolore alle ossa, ittero, cambiamenti neurologici come mal di testa o vertigini, noduli visibili a livello cutaneo.

Per fare una buona prevenzione del cancro al polmone il primo e più importante passo è senza dubbio eliminare il fumo di sigaretta.
Nel caso dei non fumatori è quasi impossibile riuscire a evitare del tutto il fumo passivo, ma è buona norma far rispettare in ogni occasione i divieti imposti nei luoghi pubblici e di lavoro, in particolare in presenza di bambini.

Per quanto riguarda i fattori di rischio legati alla professione, è importante utilizzare sempre sul luogo di lavoro tutte le misure di prevenzione per poter ridurre al minimo i rischi e lavorare in sicurezza.
Ma anche nella vita di tutti i giorni è possibile compiere azioni che aiutano a prevenire il tumore del polmone, facendo regolare esercizio fisico e portando in tavola tanta frutta e tanta verdura ricche di vitamine ed elementi che possono aiutare i polmoni a mantenersi sani.

Nonostante le ricerche in questo settore siano numerose, non vi è ancora accordo tra gli esperti sull'opportunità di sottoporre a screening (cioè a esami periodici) persone che sono a rischio elevato perché fumatrici o ex fumatrici: la ragione è che non sempre gli screening a oggi disponibili sono efficaci, individuano il tumore precocemente e consentono di effettuare terapie che aumentano effettivamente la durata di vita della persona.
Tra gli studi ancora in corso, ce ne sono alcuni che mirano a dimostrare l'utilità di sottoporre i fumatori ultra cinquantenni a esami annuali come la TC spirale o l'esame citologico dello sputo.
Sempre grazie alle continue ricerche, sono stati identificati anche alcuni marcatori nel sangue (tra cui alcuni ormoni) che consentono di valutare l'evoluzione della malattia e più recentemente alcuni microRNA - piccoli frammenti di materiale genetico - che possono aiutare a determinare il rischio di sviluppare la malattia o la presenza di malattia prima ancora che ci siano noduli visibili e anche quanto aggressivo sarà il tumore.

In presenza di sintomi sospetti è importante contattare il proprio medico di base che, dopo una visita approfondita nella quale valuterà tutti i segni e i sintomi, potrà prescrivere ulteriori esami di approfondimento come per esempio una radiografia al torace. Ulteriori approfondimenti possono prevedere anche l'uso di TC, risonanza magnetica e PET, ma per arrivare a una diagnosi certa è necessario effettuare una biopsia - prelievo di un frammento di tessuto tumorale - e il successivo esame istologico, cioè lo studio al microscopio del frammento prelevato. Spesso viene anche effettuato l'esame citologico dello sputo, nel quale si cercano eventuali cellule tumorali che provengono dai polmoni. Per avere un quadro più preciso della situazione, il medico può prescrivere anche altri esami, un po' più fastidiosi per il paziente come per esempio la broncoscopia che riesce a visualizzare l'interno dei bronchi grazie a un sottile tubo inserito attraverso la bocca, utile anche per eseguire prelievi del tessuto senza ricorrere all'intervento chirurgico.

Per valutare se la malattia è diffusa alle ossa si utilizza in genere la scansione ossea (scintigrafia), mentre la valutazione della funzionalità polmonare, ovvero di come lavorano i polmoni, è fondamentale se si pensa di ricorrere all'intervento chirurgico per l'asportazione di parte del polmone. Nel corso delle analisi dei campioni di tessuto prelevati, è oggi possibile determinare la presenza di particolari molecole sulle cellule tumorali, una pratica importante nell'era dei cosiddetti "farmaci intelligenti": tali molecole possono infatti rappresentare i bersagli di questi farmaci e la loro presenza o assenza aiuta i medici a decidere quale trattamento utilizzare per la cura di ogni singolo paziente.

I tumori polmonari sono classificati in base a quattro stadi di gravità crescente, indicati con i numeri progressivi da 1 a 4. In particolare, per la stadiazione (il processo che permette di assegnare uno stadio alla malattia) del tumore del polmone si utilizza il cosiddetto sistema TNM.

Il parametro T descrive la dimensione del tumore primitivo (cioè quello che si è manifestato per primo nel caso in cui questi siano più di uno sia all'interno del polmone sia nel resto dell'organismo), il parametro N prende in considerazione l'eventuale interessamento dei linfonodi e infine il parametro M fa riferimento alla presenza o meno di metastasi a distanza.

L'approccio terapeutico cambia notevolmente a seconda delle condizioni del paziente, ma soprattutto del tipo di tumore che ci si trova di fronte: a piccole cellule oppure non a piccole cellule.

Tumore a piccole cellule

Il trattamento più utilizzato per questo tipo di tumore del polmone è la chemioterapia, una scelta legata al fatto che la malattia in genere risponde bene ai farmaci oggi disponibili e che spesso al momento della diagnosi sono già presenti metastasi in organi diversi dal polmone e di conseguenza la chirurgia non può essere considerata un approccio efficace. I farmaci più utilizzati sono i derivati del platino (cisplatino, carboplatino eccetera), ciclofosfammide, dexorubicina, gemcitabina e altri ancora. Per questo tipo di tumore si utilizza anche la radioterapia in associazione alla chemioterapia oppure dopo la chemio per eliminare eventuali cellule tumorali residue. Viene spesso utilizzata a livello del cervello per ridurre il rischio di metastasi in questo organo (molto comuni) o a scopo palliativo, cioè per ridurre i sintomi nei casi più avanzati. La chirurgia, cioè l'eliminazione del tumore mediante l'asportazione dell'area del polmone coinvolta, del tutto o in parte (lobectomia), è indicata solamente in casi selezionati e si effettua molto raramente. Le terapie biologiche, basate su farmaci che hanno un preciso bersaglio molecolare, sono ancora in fase di studio per il trattamento di questo tipo di tumore del polmone, così come terapie immunologiche già in uso per altre neoplasie.

Tumore non a piccole cellule

Nel tumore non a piccole cellule l'intervento chirurgico rappresenta la terapia di scelta, a meno che non siano già presenti metastasi a distanza. Dal momento che con la chirurgia vengono asportate porzioni di polmone, è importante valutare prima dell'intervento le capacità respiratorie del paziente, per essere sicuri che non ci saranno in seguito problemi respiratori.

La radioterapia è utilizzata da sola o in combinazione con la chemioterapia nei casi in cui non è possibile procedere con la chirurgia, a causa delle caratteristiche del tumore o dello stato di salute del paziente. In alcuni casi si utilizza la radioterapia interna o brachiterapia: piccole strutture che rilasciano la radiazione direttamente nel tumore dove vengono posizionate.

Anche la chemioterapia - che si basa sull'uso combinato di diversi farmaci come, per esempio carboplatino, taxani, gemcitabina, etoposide, irinotecan eccetera - ha un ruolo nel trattamento di questo tipo di tumore polmonare soprattutto nei casi di malattia avanzata. Radioterapia e chemioterapia possono essere utilizzate prima dell'intervento chirurgico (terapia neoadiuvante) per ridurre le dimensioni del tumore o dopo l'intervento (terapia adiuvante) per eliminare le eventuali cellule tumorali rimaste.

Per quanto riguarda i farmaci biologici, sono stati ottenuti buoni risultati in particolare con farmaci diretti contro EGFR (un fattore di crescita cellulare coinvolto nella proliferazione tumorale) e contro il gene ALK (un recettore di membrana che produce uno stimolo di crescita per le cellule) oppure con farmaci che bloccano l'angiogenesi, cioè la formazione di nuovi vasi sanguigni. Tra le molecole utilizzate ricordiamo, tra gli altri, cetuximab, erlotinib e getfitinib (anti-EGFR), crizotinib (anti-ALK), bevacizumab (anti-angiogenico).

Infine, in casi specifici, è possibile fare ricorso a trattamenti locali come l'ablazione con radiofrequenza (per distruggere il tumore con il calore), la terapia fotodinamica (si inietta un farmaco che viene poi attivato grazie alla luce di un broncoscopio e distrugge le cellule tumorali) e la terapia laser.