Tumore della mammella nell’uomo

Il tumore della mammella viene spesso considerato una malattia femminile, ma in realtà può svilupparsi anche nei maschi: anche nell'uomo, infatti, sono presenti piccole quantità di tessuto mammario che, come succede nella donna, possono mutare e dare il via alla formazione del cancro e alla sua successiva diffusione negli organi a distanza.

La mammella, comunemente ma impropriamente detta “seno”, è costituita da un insieme di ghiandole chiamate lobuli (che, nella donna, producono il latte), di piccoli tubi che prendono il nome di dotti (che portano il latte dal lobulo al capezzolo) e dallo stroma, tessuto grasso e connettivo che circonda lobuli e dotti, assieme a vasi sanguigni e linfatici.

Nelle prime fasi della vita maschi e femmine presentano più o meno la stessa quantità di tessuto mammario, ma la situazione cambia con l'arrivo della pubertà, quando gli ormoni femminili prodotti dalle ovaie fanno crescere dotti, lobuli e stroma nelle donne, mentre gli ormoni maschili tengono sotto controllo la crescita di tali tessuti negli uomini, che in genere hanno i dotti, ma pochissimi lobuli e tessuto adiposo.

Il tumore del seno è una delle neoplasie più diffuse tra le donne (colpisce una donna su 8), ma nell'uomo è molto raro. Il carcinoma della mammella maschile rappresenta lo 0.5-1 per cento di tutti i tumori della mammella. Si stima che in Italia interessi un uomo ogni 620 circa. L'incidenza sta tuttavia lievemente aumentando come per la donna e si estende alla fascia di età sotto i 45 anni, anche se l'età più a rischio resta quella tra i 60 e i 70 anni. Per l’Italia, nel 2017, il Registro nazionale tumori ha stimato circa 500 nuovi casi di tumore maschile della mammella (contro gli oltre 50.000 delle donne).

La minore diffusione tra i maschi è in parte dovuta al fatto che il tessuto mammario, che si può trasformare in tumorale, è molto scarso nell'uomo e, in parte, anche alla diversa esposizione di questo tessuto agli ormoni nei due sessi. Manca, infatti, nell'uomo l'esposizione costante agli estrogeni, che promuove la crescita delle cellule mammarie.

Sono molti i fattori che contribuiscono ad aumentare il rischio di tumore al seno nell'uomo, alcuni dei quali possono essere evitati modificando abitudini e stili di vita.

Con l'avanzare dell'età aumenta anche nell'uomo il rischio di tumore del seno, che in genere viene diagnosticato poco prima dei 70 anni, mentre quando la malattia colpisce un uomo giovane si può pensare a fattori di rischio di tipo ereditario. La presenza di casi di tumore della mammella in familiari molto stretti può essere un campanello d'allarme: un uomo su cinque ha parenti stretti - maschi o femmine - colpiti dalla stessa malattia. A livello genetico, sono molto importanti le mutazioni presenti nel gene BRCA2, responsabili del 4-14 per cento circa dei tumori mammari maschili, mentre quelle nel gene BRCA1 sembrano meno legate all'aumento del rischio. Infine, anche alcune sindromi genetiche presenti alla nascita, come la sindrome di Klinefelter o l'esposizione del torace a radiazioni, per esempio come radioterapia, possono influenzare in modo negativo il rischio.

Come nella donna, anche nell'uomo gli ormoni giocano un ruolo fondamentale nello sviluppo e nella crescita del tumore mammario. Può far aumentare il rischio di malattia tutto ciò che sposta l'equilibrio ormonale: disturbi a carico dei testicoli (rimozione, discesa incompleta o assente eccetera), terapia ormonale per curare un tumore della prostata, obesità (che induce la produzione di livelli più elevati di estrogeni), ma anche abuso di alcol e malattie del fegato.

Il tumore della mammella viene definito carcinoma duttale se si sviluppa a partire dalle cellule dei dotti, o lobulare se prende invece il via dalle cellule dei lobuli. Inoltre la malattia viene detta infiltrante, quando supera la parete di dotti e lobuli e si diffonde anche ai tessuti vicini, o in situ se le cellule malate non danno origine a metastasi.

Nell'uomo il carcinoma duttale infiltrante è la forma più diffusa (8 casi su 10), mentre il tumore lobulare è piuttosto raro, dal momento che il tessuto lobulare è molto scarso.

La malattia di Paget (o morbo di Paget) della mammella è un tipo di tumore che si sviluppa nelle cellule dei dotti e si diffonde al capezzolo e all'areola, provocando cambiamenti visibili nella pelle di quell'area che appare arrossata e come ricoperta da una sorta di eczema.

La ginecomastia, che è l'aumento della quantità di tessuto mammario, è molto più diffusa nell'uomo rispetto al tumore maligno. In caso di ginecomastia è possibile sentire e a volte anche vedere, noduli di tessuto mammario nell'area vicina al capezzolo, che dovranno essere tenuti sotto controllo.

Negli adolescenti e negli anziani la ginecomastia è spesso legata ai cambiamenti ormonali che caratterizzano queste due fasi della vita, ma più in generale può essere associata, in tutte le età, a farmaci (per esempio quelli usati per trattare insufficienza cardiaca, ipertensione e ulcera) o, in rari casi, alla presenza di malattie delle ghiandole che producono ormoni (endocrine), a patologie del fegato, a obesità e ad altre condizioni cliniche che aumentano la produzione di ormoni femminili nell'uomo.

In genere il cancro della mammella nelle fasi iniziali non provoca dolore o altri sintomi particolari. Per questo motivo gli unici campanelli d'allarme sono rappresentati dalla formazione di noduli che possono essere riconoscibili al tatto o addirittura visibili e da cambiamenti della pelle che si arrossa o che cambia aspetto o del capezzolo che si ritrae o fa fuoriuscire del liquido.

Per una diagnosi tempestiva, è importante anche per gli uomini non sottovalutare eventuali noduli o cambiamenti nella forma del seno e del capezzolo e non farsi frenare da imbarazzi o paure ingiustificate nel richiedere un parere del medico, che può stabilire se sono necessari esami di approfondimento.

È più semplice scoprire la presenza di un nodulo mammario in un uomo che in una donna, dal momento che la quantità di tessuto lobulare e adiposo è molto scarsa nel seno maschile. Ciononostante, spesso gli uomini si accorgono di avere un tumore quando la malattia è già in fase avanzata. Questo succede perché erroneamente si crede che il tumore maligno del seno sia una malattia esclusivamente femminile.

Dal punto di vista della diagnosi precoce, per gli uomini non esistono screening specifici con la mammografia che permettano di identificare il tumore nelle fasi iniziali, perché il tumore del seno maschile è troppo raro per sottoporre periodicamente a questo tipo di esame tutta la popolazione.

Nonostante ciò, i maschi figli o fratelli di donne portatrici delle mutazioni BRCA1 e BRCA2 dovrebbero fare il test genetico, poiché se risultassero portatori del gene mutato, sarebbero anch'essi a rischio aumentato di sviluppare un cancro.

La diagnosi di tumore del seno nell'uomo si basa innanzitutto sulla visita dal medico che, dopo aver analizzato la storia familiare e valutato eventuali noduli, decide se procedere con esami di approfondimento.

In questo caso, anche per l'uomo vengono utilizzati ecografia e mammografia per visualizzare la struttura del seno, oppure l'analisi del liquido che, in alcuni casi, fuoriesce dal capezzolo. L'esame che permette di formulare una diagnosi certa è, però, la biopsia, cioè il prelievo di una parte del tessuto "sospetto" e la sua analisi in laboratorio alla ricerca di cellule tumorali.

Una volta diagnosticato il cancro, è possibile determinare alcune caratteristiche delle cellule tumorali come la presenza o assenza di recettori per gli ormoni (estrogeni e progesterone) o i livelli della proteina HER2neu, molto importanti per guidare il medico nella scelta del trattamento più efficace.

Infine, tomografia computerizzata (TC), tomografia a emissione di positroni (PET), ecografia e scintigrafia ossea sono gli esami più comunemente utilizzati per identificare la presenza di metastasi in altri organi quando indicato.

Lo stadio di un tumore indica quanto la malattia è estesa e, nel caso del tumore del seno, si possono distinguere cinque diversi stadi, definiti in base al sistema di stadiazione TNM, dove T indica la dimensione del tumore, N lo stato dei linfonodi e M la presenza di metastasi. Lo stadio 0, il più basso, è il tumore in situ che non ha ancora raggiunto linfonodi e altri organi, mentre lo stadio IV, il più alto, classifica i tumori che hanno dato metastasi in organi lontani.

Stabilire lo stadio del tumore è molto importante per determinare la prognosi: più basso è lo stadio, maggiori sono le possibilità di guarigione.

La maggior parte delle informazioni relative al trattamento del tumore del seno derivano dall'esperienza di medici e ricercatori nel trattamento della malattia nelle donne: negli uomini, infatti, questo tumore è molto raro e di conseguenza è difficile riuscire a organizzare uno studio clinico che coinvolga solo pazienti maschi.

Anche per l'uomo, comunque, la scelta del trattamento dipende da molti fattori come, per esempio, il tipo e la posizione della malattia, la sua eventuale diffusione ad altri organi e le condizioni del paziente.

La chirurgia rappresenta una delle prime scelte di trattamento per il tumore del seno maschile e di norma richiede un ricovero breve in ospedale, anche se sono sempre più frequenti gli interventi in day-surgery. In genere nell'uomo è piuttosto rara la chirurgia conservativa, cioè l'intervento che asporta solo una parte del tessuto mammario (per esempio uno o più lobuli), mentre è molto più diffusa la mastectomia (85 per cento dei casi) che rimuove tutto il tessuto mammario, non molto abbondante nell'uomo. Quando l'intervento si limita a rimuovere il tessuto mammario e il capezzolo senza toccare linfonodi o tessuto muscolare circostante, si parla di mastectomia semplice o totale, mentre nella mastectomia radicale si asportano anche i linfonodi e i muscoli della parete toracica al di sotto del seno.

Per verificare se il tumore ha già dato metastasi ai linfonodi, anche nell'uomo è possibile utilizzare la tecnica del linfonodo sentinella: si preleva e si esamina il linfonodo ascellare che per primo viene in contatto con eventuali cellule del tumore e lo si analizza. In base al risultato di questo esame il medico deciderà se è necessario procedere con altri trattamenti.

La radioterapia, in particolare quella esterna, viene utilizzata per colpire le cellule del tumore "sfuggite" al bisturi, ma non è molto utilizzata per la cura del tumore del seno maschile, visto che gli interventi chirurgici in genere rimuovono tutto il tessuto mammario.

Secondo uno studio recentemente pubblicato, l'81 per cento dei carcinomi mammari maschili è positivo ai recettori per gli ormoni estrogeni (contro il 70 per cento di quelli femminili); il 30 per cento è positivo per HER2 (contro il 13-15 per cento nelle donne). Anche nell'uomo la chemioterapia sistemica, somministrata con tempi e combinazioni di farmaci diversi a seconda dei singoli casi, può essere utilizzata come terapia adiuvante (dopo l'intervento chirurgico, per eliminare cellule tumorali rimaste dopo l'operazione), o neoadiuvante (prima dell'intervento chirurgico, per ridurre le dimensioni del tumore e renderlo più facilmente asportabile).

La terapia ormonale è un trattamento efficace in tutti i casi di tumore del seno che presentano sulla superficie delle cellule i recettori ormonali (9 tumori su 10 nell'uomo).

Il tamoxifene è la terapia ormonale adiuvante standard; nella malattia metastatica la terapia di scelta è l’ormonoterapia mentre la chemioterapia dovrebbe essere riservata a pazienti che non rispondono positivamente alla terapia endocrina. L’ormonoterapia prevede anche l’impiego degli inibitori dell’aromatasi in associazione a LHRH analoghi (questi ultimi sopprimono farmacologicamente l’attività dei testicoli senza necessità di rimozione chirurgica).

Infine, ove indicati in relazione alla biologia del tumore, possono essere utilizzati farmaci mirati a bersagli precisi, presenti sulle cellule tumorali e non su quelle sane che così sarebbero risparmiate. Tra i bersagli principali la proteina HER2/neu.