Tumore della cervice uterina

L'utero è l'organo dell'apparato femminile dove viene accolto e si sviluppa l'embrione nel corso della gravidanza. Ha la forma di un imbuto rovesciato ed è formato da due parti principali: la parte superiore chiamata corpo dell'utero e l'estremità inferiore detta collo o cervice.

La cervice uterina è in diretto collegamento con la vagina e può essere suddivisa in due parti dette endocervice (quella più vicina al corpo dell'utero) ed ectocervice o esocervice (quella più vicina alla vagina). Le cellule che rivestono queste due zone della cervice non sono uguali: si parla infatti di cellule squamose nell'ectocervice e di cellule ghiandolari nell'endocervice, due tipi cellulari che si incontrano nella cosiddetta zona di transizione. La maggior parte dei tumori della cervice prende origine proprio da cellule che si trovano in questa zona "di confine".

L'oncologo medico Sandro Pignata fa il punto sul tumore della cervice uterina e sui progressi della ricerca.

Per molto tempo il tumore della cervice ha rappresentato la più frequente forma di cancro per le donne, ma negli ultimi anni la situazione è profondamente cambiata.

Nei Paesi in via di sviluppo questo tumore è ancora la seconda causa di morte per cancro, mentre nel mondo occidentale il numero dei casi e quello dei decessi continuano a diminuire grazie soprattutto all'introduzione del Pap-test, un esame di diagnosi precoce molto efficace.

In Italia ogni anno si manifestano circa 2.300 nuovi casi prevalentemente in forma iniziale, mentre una donna su 10.000 riceve una diagnosi di tumore della cervice in forma avanzata. Quando il tumore viene diagnosticato in fase avanzata la mortalità è elevata. In Italia ci sono ogni anno circa 430 donne che muoiono di carcinoma della cervice. La malattia diagnosticata precocemente è al contrario altamente curabile.

Uno dei principali fattori di rischio per il tumore della cervice è l'infezione da papilloma virus umano (HPV) che si trasmette per via sessuale. Ecco perché alcune misure che limitano le possibilità di infezione (uso del profilattico e soprattutto vaccinazione) proteggono contro questo tipo di cancro pur non essendo efficaci al 100 per cento. Il preservativo, per esempio, non protegge completamente dall'infezione, dal momento che il virus può essere trasmesso anche attraverso il contatto di regioni della pelle non coperte dal profilattico. Un inizio precoce dell'attività sessuale e partner sessuali multipli possono aumentare il rischio di infezione, così come un'insufficienza immunitaria che può essere legata a diverse cause (per esempio un'infezione da HIV, il virus dell'AIDS, o un precedente trapianto d’organo).

È comunque necessario ricordare che non tutte le infezioni da HPV provocano il cancro della cervice. La maggior parte delle donne che entrano in contatto con il virus, infatti, sono in grado di eliminare l'infezione grazie al proprio sistema immunitario senza successive conseguenze per la salute. Infine è stato ormai accertato che solo alcuni degli oltre 100 tipi di HPV sono pericolosi dal punto di vista oncologico, mentre la maggior parte rimane silente o si limita a dare origine a piccoli tumori benigni detti papillomi e noti anche come verruche genitali.

Altri fattori che possono aumentare il rischio di tumore della cervice sono il fumo di sigaretta, la presenza in famiglia di parenti strette con questo tumore (anche se non sono stati identificati geni responsabili di una eventuale trasmissione ereditaria), una dieta povera di frutta e verdura, l'obesità e secondo alcuni studi, anche le infezioni da clamidia.

I tumori della cervice uterina sono classificati in base alle cellule da cui prendono origine e sono prevalentemente di due tipi: il carcinoma a cellule squamose (l'80 per cento dei tumori della cervice) e l'adenocarcinoma (circa il 15 per cento).

Si parla di carcinoma a cellule squamose quando il tumore deriva dalle cellule che ricoprono la superficie dell'esocervice e di adenocarcinoma quando invece il cancro parte dalle cellule ghiandolari dell'endocervice.

Infine, anche se meno comuni (3-5 per cento dei tumori cervicali), esistono tumori della cervice che hanno un'origine mista e sono per questo definiti carcinomi adenosquamosi.

Le fasi iniziali del tumore cervicale sono in genere asintomatiche e gli eventuali sintomi possono essere legati ad altre patologie di tipo non tumorale. Tra i campanelli d'allarme che possono far sorgere il sospetto di tumore della cervice uterina ci sono, per esempio, perdite di sangue anomale (dopo un rapporto sessuale, tra due cicli mestruali o in menopausa), perdite vaginali senza sangue o dolore durante i rapporti sessuali.

Nella maggior parte dei casi le cellule che possono portare al tumore della cervice non danno immediatamente origine al cancro vero e proprio, ma generano, inizialmente, quelle che i medici chiamano lesioni precancerose. Queste lesioni sono chiamate CIN (neoplasia cervicale intraepiteliale), SIL (lesione intraepiteliale squamosa) o displasia e possono progredire lentamente nel corso degli anni verso la forma tumorale. In realtà non tutte le lesioni precancerose danno origine a un tumore: in molti casi regrediscono spontaneamente senza alcun trattamento. È comunque indubbio che prevenire la formazione di tali lesioni o diagnosticarle e curarle precocemente, permette di ridurre drasticamente e quasi di eliminare l'insorgenza del tumore della cervice nella popolazione.

Limitare il numero dei partner sessuali e cercare di evitare rapporti con persone a rischio restano due consigli utili per la prevenzione, mentre la strategia vincente per una diagnosi della fase pre-cancerosa si basa su controlli ginecologici regolari.

Nel corso della visita, il ginecologo può effettuare il Pap-test, un esame veloce e indolore che permette di identificare le lesioni pre-cancerose o cancerose negli stadi iniziali; a partire dall'inizio dell'attività sessuale, e comunque a partire dai 25 anni e almeno fino ai 70 anni, tutte le donne dovrebbero sottoporsi a questo esame con regolarità una volta ogni tre anni, o con frequenza maggiore in casi particolari.
Esiste anche un altro test, oggi in uso in numerosi centri italiani, che è in grado di individuare direttamente la presenza del DNA del virus HPV.

Da qualche anno le donne hanno a disposizione un'altra arma contro il papilloma virus: un vaccino capace di tenere lontani i due tipi più frequenti di HPV responsabili della maggior parte dei tumori della cervice (HPV 16 e HPV18) e anche altri meno frequenti. In Italia un vaccino che copre nove ceppi di HPV è oggi fornito gratuitamente alle bambine al compimento dei 12 anni e in molte regioni è offerto anche a donne di età maggiore. Il Piano nazionale prevenzione vaccinale 2017-19 prevede la vaccinazione anche dei maschi, che costituiscono un serbatoio di contagio anche per le donne. Inoltre la vaccinazione può garantire la prevenzione di tutti i tumori HPV correlati, come quelli della vagina, della vulva, dell’ano, della testa e del collo.

Il tumore della cervice uterina può essere diagnosticato in fase molto iniziale o addirittura precancerosa se viene effettuato regolarmente lo screening con il Pap-test o con l’HPV-test.

I risultati del Pap-test sono espressi secondo la cosiddetta "classificazione di Bethesda" che tiene conto di alcuni parametri validi a livello internazionale, molto più precisi di quelli espressi dalla classificazione precedente. Il medico sarà quindi in grado di stabilire quanto aggressiva rischia di essere una eventuale alterazione pre-cancerosa e decidere con più efficacia la strategia di intervento.

Se il Pap-test è negativo l'esame può essere ripetuto dopo tre anni, ma se vengono riscontrate anomalie il medico potrà prescrivere ulteriori esami, come per esempio la ricerca del DNA del virus del papilloma umano (HPV) o la colposcopia. La presenza nelle cellule di DNA virale richiede ulteriori approfondimenti, perché il virus è responsabile della trasformazione in senso canceroso delle cellule della cervice. La colposcopia, che come il Pap-test dura pochi minuti, è indolore e viene eseguita dal ginecologo in ambulatorio; si basa sull'osservazione ravvicinata della cervice uterina grazie a uno speciale microscopio che permette anche di illuminare la regione da esaminare. Prima di procedere all'osservazione il ginecologo tratta la cervice con una soluzione a base di acido acetico che mette in risalto eventuali aree contenenti cellule anomale in modo da poterle prelevare con un apposito strumento e osservarle al microscopio.

Una volta effettuata la diagnosi di cancro della cervice, possono essere prescritti esami come tomografia computerizzata (TC), risonanza magnetica o tomografia a emissione di positroni (PET) per determinare con precisione l'estensione del tumore.

In base al sistema FIGO 2009 (Federazione internazionale di ginecologia e ostetricia), il tumore della cervice uterina può essere classificato in quattro stadi a seconda di quanto è diffuso nell'organismo.

• Stadio I: il tumore è confinato alla cervice uterina.
• Stadio II: il tumore è arrivato alla parte posteriore dell'utero, ma non ha invaso la pelvi o la parte inferiore della vagina.
• Stadio III: il tumore ha invaso la parte inferiore della vagina, la pelvi o i reni compromettendone il funzionamento.

Stadio IV: il tumore ha invaso gli organi vicini (vescica o retto) e può anche aver dato origine a metastasi in organi più lontani.

La scelta del trattamento dipende soprattutto dallo stadio della malattia al momento della diagnosi, ma si basa anche su altri criteri come ad esempio lo stato di salute generale della persona, la sua età e le sue esigenze. Spesso inoltre si procede combinando due o più trattamenti per raggiungere la massima efficacia.

La chirurgia è una delle scelte possibili e il tipo di intervento varia a seconda della diffusione della malattia. Negli stadi più precoci, quando il tumore è in una fase pre-invasiva, possono essere utilizzate la criochirurgia o la chirurgia laser che utilizzano rispettivamente il freddo o un raggio laser per congelare o bruciare le cellule malate. Quando il tumore è un po' più diffuso, ma ancora circoscritto a un’area limitata della cervice, la scelta può ricadere sulla cosiddetta conizzazione, un intervento nel quale viene asportato un cono di tessuto in corrispondenza della lesione senza compromettere la funzione dell'organo e la possibilità di avere figli. Se invece il tumore è più esteso, si passa all'isterectomia, un intervento che prevede l'asportazione dell'utero; in alcuni casi può essere necessario rimuovere organi adiacenti come linfonodi, tube e ovaie.

La radioterapia, che uccide le cellule tumorali con le radiazioni, è un trattamento valido in caso di malattia localmente avanzata. Alla radioterapia tradizionale nella quale la fonte di radiazione è esterna, va aggiunta anche la brachiterapia, ovvero l'inserimento nell'utero di piccoli ovuli che emettono radiazioni. Sia la terapia esterna sia la brachiterapia mantengono intatto l'apparato riproduttivo e non modificano, in molti casi, la capacità di avere una normale vita sessuale.

Una terza opzione per il trattamento del tumore della cervice (riservato però alle forme avanzate o invasive) è la chemioterapia: vengono somministrati per via endovenosa diversi farmaci contro il tumore, spesso combinati tra loro, tra i quali cisplatino, paclitaxel, e l’antiangiogenetico bevacizumab.