Tumore dell’esofago

L'esofago è il condotto attraverso cui gli alimenti e i liquidi che ingeriamo passano dalla gola allo stomaco.

Lungo 25-30 centimetri e largo 2-3 centimetri, l'esofago ha pareti interne rivestite di tessuto mucoso e circondate esternamente da tessuto muscolare. Questo tessuto, contraendosi all'atto della deglutizione, spinge il cibo verso il basso in direzione dello stomaco, al quale l’esofago è congiunto con una valvola detta cardias, che permette la discesa del cibo, impedendogli di risalire.

La mucosa che riveste l’esofago nel suo tratto terminale è ricca di ghiandole produttrici di muco: questo lubrifica le pareti facilitando il transito del cibo deglutito.

Il tumore dell'esofago è dovuto alla crescita incontrollata delle cellule che rivestono internamente quest’organo, oppure delle cellule che formano le ghiandole che producono il muco. Molto più raramente deriva dalle cellule muscolari più esterne.

Il tumore dell'esofago è il sesto tumore più comune nei Paesi non industrializzati, mentre è al diciottesimo posto nei Paesi industrializzati. Colpisce prevalentemente i maschi (è tre volte più frequente nei maschi che nelle femmine, con 1.500 casi stimati all'anno in Italia, contro i 600 del genere femminile).

L' incidenza geografica è variabile: in Paesi orientali, tra cui Cina e Singapore, è pari a circa 20-30 casi l'anno ogni 100.000 abitanti, mentre in Italia il tasso di incidenza annuo è di circa 4 casi su 100.000.

Si sviluppa nella maggior parte dei casi dopo i sessant'anni, anche se ultimamente ne sono colpiti pazienti sempre più giovani.

Poiché si tratta di una forma di cancro molto aggressiva, la mortalità è generalmente elevata.

Le cause che possono determinare la malattia sono diverse: alcune sono genetiche, altre legate alla dieta, altre allo stile di vita e altre ancora sono di origine infiammatoria.

Fattori genetici

Il tumore dell'esofago, nella forma squamocellulare, compare in quasi tutti i pazienti colpiti da tilosi palmare e plantare, una rara malattia ereditaria contraddistinta da ispessimento della pelle delle palme delle mani, delle piante dei piedi (ipercheratosi) e da papillomatosi dell'esofago, ovvero dalla formazione di piccole escrescenze dette appunto papillomi

Alcol e tabacco

Sono tra i fattori di rischio più rilevanti. In Europa e Stati Uniti l'80-90 per cento dei tumori esofagei è provocato dal consumo di alcol e tabacco. I fumatori hanno probabilità di ammalarsi 5-10 volte maggiori rispetto ai non fumatori, a seconda del numero di sigarette fumate e degli anni di abitudine al fumo, i cui effetti sono moltiplicati dall'alcol. Quest'ultimo, infatti, oltre ad agire come causa tumorale diretta, potenzia l'azione cancerogena del fumo: le persone che consumano sigarette e alcol insieme hanno un rischio di ammalarsi di cancro esofageo fino a 100 volte più alto di chi non fuma e non beve.

Fattori infiammatori

L'infiammazione cronica della mucosa che riveste l'esofago aumenta il rischio di tumore. La forma più frequente è l'esofagite peptica, cioè l'infiammazione cronica della parte terminale dell'esofago causata dal reflusso di succhi gastrici acidi dovuta a un difetto del cardias, la giunzione tra esofago e stomaco. L'irritazione cronica fa sì che, a lungo andare, l'epitelio dell'esofago sia sostituito da uno simile a quello dello stomaco, sul quale poi si può sviluppare il tumore. Questa situazione prende il nome di esofago di Barrett, una forma patologica che si riscontra nell'8-20 per cento dei malati di reflusso gastroesofageo. Questa condizione è considerata una vera e propria precancerosi, che richiede talvolta anche il ricorso alla chirurgia (più spesso solo per via endoscopica) al fine di evitare la completa trasformazione dell'epitelio in tumore maligno.

 Alimentazione

Una dieta povera di frutta e verdura, e un ridotto apporto di vitamina A e di alcuni metalli come zinco e molibdeno, possono aumentare il rischio di tumore dell'esofago. Una dieta ricca di grassi e il conseguente aumento del grasso corporeo influiscono direttamente sul livello di molti ormoni che creano l'ambiente favorevole per l'insorgenza dei tumori. Il sovrappeso e l'obesità si associano spesso a reflusso gastroesofageo e al rischio di sviluppare l’esofago di Barrett.

A seconda del tessuto da cui prende origine, si distinguono due tipi di tumore: il carcinoma a cellule squamose e l’adenocarcinoma.

Il carcinoma a cellule squamose (squamocellulare o spinocellulare) si sviluppa di solito nelle cellule di rivestimento della parte superiore e centrale del canale È il tipo più comune perché rappresenta il 60 per cento dei tumori esofagei.

L’adenocarcinoma origina dalle ghiandole della mucosa e inizia più di frequente nell'ultimo tratto, vicino alla giunzione con lo stomaco (terzo inferiore). Può originare anche da isole di mucosa gastrica fuori sede o da ghiandole del cardias o della sottomucosa esofagea. Questo tipo di neoplasia costituisce circa il 30 per cento dei tumori esofagei.

Per quanto riguarda la sede di origine, il 50 per cento nasce dal terzo medio, il 35 per cento dal terzo inferiore e il 15 per cento dal terzo superiore dell'organo. La posizione del tumore condiziona la scelta del trattamento e l’eventuale tecnica chirurgica utilizzabile.

Quasi sempre i sintomi iniziali del tumore dell'esofago sono la perdita progressiva di peso preceduta dalla disfagia, cioè dalla difficoltà a deglutire, che di solito compare in modo graduale, prima per i cibi solidi e poi per quelli liquidi. Frequentemente dopo l’alimentazione, che con l’andare del tempo tende a ridursi sempre più, si associa vomito precoce. La deglutizione può anche essere dolorosa, nel caso di tumori ulcerati. Questi sintomi sono riferiti dal 90 per cento circa dei pazienti.

Nei casi più avanzati la crescita del tumore può provocare un calo o un'alterazione del tono di voce perché coinvolge i nervi che governano la mobilità delle corde vocali; inoltre sono frequenti tosse insistente (da rigurgito di liquidi o cibo nelle vie aeree), talvolta dolore retro-sternale o vomito ematico.

In alcune forme di tumore si riscontra un ingrossamento dei linfonodi ai lati del collo e sopra la clavicola, o la presenza di liquido nel rivestimento del polmone (versamento pleurico) che condiziona la comparsa di dispnea (difficoltà a respirare). La presenza di metastasi anche distanti può causare dolori ossei o ingrossamento del fegato, ma ciò avviene di solito nelle forme molto avanzate. I dati prodotti dal registro italiano tumori segnalano una sopravvivenza a 5 anni che in media non supera il 12 per cento se la malattia è stata diagnosticata in fase avanzata, mentre è discretamente più elevata se è stata scoperta in fase iniziale.

Evitare alcol e fumo sono le principali precauzioni per prevenire la forma squamocellulare di tumore dell'esofago.

Nella maggioranza dei casi l'adenocarcinoma si sviluppa da un esofago di Barrett: il modo più efficace di prevenirlo è ridurre il rischio di reflusso gastroesofageo che provoca l'esofagite cronica riducendo il consumo di caffè, di alcol e di sigarette, ma anche il sovrappeso e l'obesità. In alcuni casi è indicato un intervento chirurgico di plastica dello iato esofageo.

Sebbene diversi farmaci antiacidi siano in grado di controllare i sintomi da reflusso, non ci sono finora dimostrazioni scientifiche di una loro efficacia nel ridurre la comparsa dell'esofago di Barrett.

Pur non essendo disponibili esami di screening nei pazienti sani, la diagnosi precoce che si può ottenere con esofago-gastroscopie periodiche è estremamente importante per cogliere in tempo l’eventuale trasformazione maligna del tessuto. Nei pazienti in cui la mucosa esofagea si è semplicemente trasformata in mucosa gastrica è consigliata un'endoscopia ogni due o tre anni.

Nei pazienti che presentano sintomi sospetti, la diagnosi richiede una radiografia dell'esofago con mezzo di contrasto e un'endoscopia esofagea (l'esofago-gastroscopia) che consente di vedere l'eventuale lesione e di ottenere materiale per un esame delle cellule. L'associazione delle due procedure aumenta la sensibilità diagnostica al 99 per cento: la radiografia serve a escludere la presenza di malattie associate, ma l'esofago-gastroscopia è l'esame a maggiore valore diagnostico, in quanto permette di visualizzare direttamente le strutture e di eseguire prelievi per la biopsia.

L'eco-endoscopia è invece un altro tipo di esame che consente di determinare in maniera più accurata quanto è profonda l'infiltrazione degli strati della parete esofagea e può evidenziare anche linfonodi interessati da metastasi.

A completamento degli esami diagnostici è opportuno fare una tomografia computerizzata (TC) dell’encefalo, del torace e dell'addome per escludere la presenza di metastasi. Un esame oggi indispensabile è la PET, che valuta l’estensione loco-regionale di malattia e la presenza di eventuali metastasi non visibili alla TC.

La classificazione in stadi dei tumori dell'esofago segue il sistema TNM (dove la sigla T si riferisce al tumore primitivo, la N è relativa all'interessamento dei linfonodi e la M alla presenza di metastasi a distanza).

Esiste anche una classificazione semplificata per stadi (dal I al IV).

• Stadio 0 (carcinoma in situ): il tumore è in stadio iniziale e interessa solo i primi strati delle cellule della mucosa esofagea.
• Stadio I: il tumore interessa la mucosa, si è esteso nella sottomucosa o invade la parete sino allo strato muscolare, ma non si è diffuso ai tessuti adiacenti, né ai linfonodi, né ad altri organi.
• Stadio IIA: il tumore ha invaso lo strato muscolare e la parete esterna (avventizia) dell'esofago senza interessamento dei linfonodi.
• Stadio IIB: il tumore ha invaso fino allo strato muscolare e interessa i linfonodi regionali.
• Stadio III: il tumore ha invaso la parete esterna dell'esofago e potrebbe aver coinvolto anche i tessuti o i linfonodi adiacenti, ma non ha dato metastasi a distanza.
• Stadio IV: presenza di metastasi in organi a distanza.

Per curare il tumore dell'esofago si ricorre, in primo luogo, alla chirurgia. È però difficile operare le lesioni del terzo superiore dell'esofago, oppure i casi in cui il tumore ha già coinvolto gli organi vicini come trachea e bronchi. Controindicano talvolta l'operazione anche le metastasi a distanza, le condizioni generali di salute precarie oppure la presenza di altre malattie.

Nelle forme iniziali è possibile persino ricorrere alla chirurgia laparoscopica (resezione mucosale endoscopica), mentre nelle forme molto superficiali e iniziali, il tessuto tumorale può essere distrutto con il laser.

L'intervento vero e proprio di solito consiste nell'asportazione del tratto di esofago interessato dal tumore, di un pezzetto dello stomaco e dei linfonodi regionali, procedura chiamata in gergo medico "esofago-gastrectomia parziale con linfoadenectomia regionale".

Nei pazienti non operabili la chemioterapia accompagnata da radioterapia è il trattamento di scelta, dato che la combinazione delle due cure aumenta la sopravvivenza rispetto alle singole opzioni.

Nei casi operabili ma localmente avanzati o con sospette metastasi ai linfonodi può essere indicata la chemioterapia, eventualmente associata alla radioterapia, prima dell'intervento chirurgico (terapia neoadiuvante). I farmaci più usati sono il cisplatino e il 5-fluorouracile, talvolta con l'aggiunta di epirubicina. Il 60-80 per cento dei tumori esofagei presenta una espressione elevata di EGFR (recettore del fattore di crescita dell'epidermide), che può essere bersaglio di farmaci biologici. Sono in corso alcune sperimentazioni con cetuximab e anche con farmaci che inibiscono la formazione dei vasi tumorali (angiogenesi) come il bevacizumab. Nei tumori che presentano una espressione elevata del gene HER2 è possibile ricorrere al trastuzumab.

Infine, i pazienti in fase avanzata con difficoltà a deglutire e dolore, nei quali non è proponibile né il trattamento chirurgico né quello chemio-radioterapico, possono trarre beneficio da cure palliative che permettano un adeguato sostegno alimentare. Queste possono consistere nel posizionamento per via endoscopica di una protesi generalmente espansibile che dilata il lume dell’esofago ristretto dalla malattia e consente il passaggio del cibo. In alcuni casi selezionati si può utilizzare la laser-terapia, che consiste nell'uso di un raggio laser diretto sul tumore per ricreare il passaggio.