Tumore dell'occhio

L'occhio, l'organo che ci permette di vedere, ha una struttura molto complessa. Semplificando molto, si può dire che è l'occhio è composto di tre parti: il globo oculare, l'orbita e i cosiddetti "annessi".

La struttura principale, il globo oculare è una sorta di sfera riempita di materiale gelatinoso - umor vitreo - e rivestito da tre membrane:

• la sclera (riveste l'esterno dell'occhio e, nella parte anteriore, è in contatto diretto con la cornea, la membrana trasparente che permette la visione)
• l'uvea (la membrana centrale, composta da iride, coroide e corpo ciliare)
• la retina (la membrana più interna, formata da cellule nervose sensibili alla luce, in grado di trasmettere l'informazione al cervello attraverso il nervo ottico).

L'orbita è rappresentata dai tessuti - muscoli e nervi - che circondano il globo oculare, mentre sono considerati annessi strutture come le palpebre o le ghiandole lacrimali.

Il tumore dell'occhio si può sviluppare a partire dalle cellule che costituiscono i tessuti di queste tre regioni principali e, a seconda delle cellule di origine, viene classificato come intraoculare (con origine nel globo oculare), orbitale (con origine nell'orbita) o annessiale (o degli annessi, con origine nelle strutture considerate annessi oculari).

Si stima che il melanoma uveale colpisca in Italia circa 400-500 persone l'anno.

Prende origine quasi sempre (oltre il 90 per cento dei casi) nella coroide e nel corpo ciliare, ma può presentarsi anche a partire dall'iride.

Non è semplice identificare i fattori di rischio di sviluppare un tumore, soprattutto se si tratta di una neoplasia non molto comune come quella dell'occhio.

In base alle attuali conoscenze, l'unico fattore di rischio noto per il linfoma primario dell'occhio è imputabile a un sistema immunitario particolarmente debole, tipico di persone affette da malattie come l'AIDS o persone che assumono farmaci anti-rigetto a seguito di un trapianto.

Per quanto riguarda invece il melanoma dell'occhio sono stati identificati altri fattori di rischio come l'etnia (il tumore è più comune negli individui di pelle chiara), il colore degli occhi (per il quale sono più a rischio le persone con gli occhi chiari) e alcune condizioni ereditarie come la sindrome del nevo displastico o la melanocitosi oculodermica (o nevo di Ota), o anche la rara condizione ereditaria nota come sindrome BAP1, in cui è presente un'alterazione del gene BAP1, che aumenta il rischio di alcuni tumori, incluso il melanoma dell'occhio. Infine, il rischio di melanoma aumenta con l'età ed è di poco più frequente negli uomini che nelle donne.

Un'eccessiva esposizione al sole e alcune professioni (soprattutto quelle che favoriscono il contatto con alcune sostanze chimiche potenzialmente nocive) sono fattori di rischio possibili, ma non dimostrati con certezza per il melanoma dell'occhio.

Quando si parla di tumore intraoculare (del globo oculare) è importante innanzitutto distinguere tra tumore primario - che ha origine direttamente dalle cellule dell'occhio - e secondario - costituito da metastasi di altri tumori (seno e polmone tra i più comuni) che abbiano raggiunto l'occhio.

Tra i tumori intraoculari primari nell'adulto, il più comune è il melanoma che in genere colpisce l'uvea, una membrana costituita da cellule che producono melanina (melanociti) e che viene in questi casi chiamato melanoma uveale. Il melanoma dell'uvea - che in nove casi su 10 si sviluppa a livello di coroide e corpo ciliare - è molto più raro di quello che colpisce la pelle.

L'altro tipo di tumore intraoculare primario che può colpire l'adulto è il linfoma (praticamente sempre di tipo non-Hodgkin), che origina dalle cellule immunitarie chiamate linfociti. Interessa più comunemente persone anziane, debilitate o con problemi al sistema immunitario.

Nei bambini, il tumore intraoculare primario più comune, sebbene molto raro, è il retinoblastoma, una malattia che prende il via dalle cellule della retina.

I tumori orbitali e annessiali dell'occhio nascono da tessuti come muscoli, nervi o pelle. In questa sede i tumori si sviluppano in maniera analoga a quanto accade in altri distretti corporei diversi dall'occhio.

I principali sintomi dovuti a melanoma o linfoma intraoculare sono legati a problemi visivi, in particolare si possono riscontrare: vista offuscata, improvvisa perdita della vista o comparsa di macchie nere all'interno del campo visivo e lampi di luce.

Sintomi specifici per il melanoma intraoculare includono la perdita di una parte del campo visivo, la presenza di una macchia scura all'interno dell'iride, il cambiamento della dimensione o della forma della pupilla e il cambiamento della posizione dell'occhio e del suo modo di muoversi. Nei pazienti con melanoma dell'occhio in genere il dolore è raro e i sintomi compaiono solo quando la malattia raggiunge gli stadi più avanzati.

Per quanto riguarda il linfoma intraoculare, che di norma colpisce entrambi gli occhi, ma può dare problemi più importanti in uno dei due, i sintomi specifici possono essere arrossamento dell'occhio e sensibilità alla luce. Il dolore all'occhio può essere presente, ma è in genere raro.

È importante ricordare che i sintomi tipici di melanoma e linfoma intraoculari possono essere segno di una patologia meno grave: la comparsa di puntini neri nel campo visivo è tipica, per esempio, del processo di invecchiamento e spesso non ha nulla a che vedere con il tumore. Nel caso di dubbio è comunque importante rivolgersi al proprio medico che saprà consigliare il percorso migliore da seguire.

I fattori che portano allo sviluppo dei tumori dell'occhio sono ancora in gran parte sconosciuti e, per questo motivo, è impossibile definire una efficace strategia di prevenzione. Anche se il legame diretto tra melanoma dell'occhio ed esposizione alla luce solare non è stato dimostrato, alcuni medici sostengono che proteggere sempre gli occhi con occhiali da sole adatti (con protezione totale dai raggi UVA e UVB) allontani il rischio di sviluppare questa forma tumorale e comunque - e questo è certo - gli occhiali da sole aiutano a proteggere dal melanoma la pelle che circonda gli occhi.

Il primo e più importante passo per la diagnosi di un tumore intraoculare - sia esso melanoma o linfoma - è senza dubbio la visita da uno specialista, l'oftalmologo, che dopo una serie di domande per verificare la presenza di eventuali sintomi sospetti o di fattori di rischio, procederà con una visita accurata. Nel corso della visita lo specialista controlla la visione e i movimenti dell'occhio e anche i vasi sanguigni all'esterno dell'occhio (se ingrossati potrebbero infatti indicare la presenza di un tumore) utilizzando anche strumenti specifici - oftalmoscopio, lente gonioscopica eccetera - che permettono di vedere meglio all'interno dell'occhio.

La visita dell'oftalmologo in genere è sufficiente per diagnosticare un melanoma intraoculare, ma nel caso di dubbio possono essere necessari anche altri esami come ecografia o angiografia con fluoresceina che permette di vedere i vasi sanguigni all'interno dell'occhio.

La biopsia non viene utilizzata molto spesso nel caso di sospetto melanoma intraoculare anche perché è molto difficile prelevare una quantità di tessuto sufficiente senza danneggiare l'occhio e potrebbe esserci anche il rischio di diffondere il tumore, mentre è praticamente necessaria per raggiungere una diagnosi certa di linfoma intraoculare. In questo secondo caso si procede con la vitrectomia, cioè il prelievo di una porzione della sostanza gelatinosa posta all'interno dell'occhio e chiamata umor vitreo.

Una volta che il tumore dell'occhio è stato diagnosticato è possibile procedere con esami che permettono di verificare se la malattia si è diffusa anche in altre regioni dell'organismo: radiografia al torace, tomografia computerizzata, risonanza magnetica e, per il linfoma, anche tomografia a emissione di positroni (PET).

Nel caso di linfoma intraoculare è infine possibile procedere con una puntura lombare per prelevare il liquido cerebrospinale, un linquido che circonda cervello e midollo spinale. Questo esame serve per verificare se sono presenti cellule di linfoma anche in tale liquido, e quindi se il linfoma è diffuso anche in altri distretti anatomici, dal momento che questo tumore spesso colpisce cervello e midollo spinale.

Per i tumori intraoculari non esiste un unico sistema di stadiazione, cioè l'insieme dei criteri che permettono di assegnare uno stadio della malattia e di capire quanto sia estesa e di ottenere indicazioni per la scelta del trattamento e sulla prognosi.

Per il melanoma dell'occhio può essere utilizzato il sistema TNM che prende in considerazione tre elementi: l'estensione del tumore (T), stato dei linfonodi (N; se sono stati raggiunti o meno dalle cellule tumorali) e presenza di metastasi (M), cioè quando le cellule tumorali raggiungono altri organi, diversi o a distanza dalla sede iniziale in cui si è sviluppato il tumore primitivo. Alle lettere TMN possono essere associate ulteriori indicazioni che definiscono meglio il quadro, per esempio numeri progressivi che indicano una gravità crescente. La combinazione delle tre lettere definisce i diversi stadi della malattia.

Tuttavia, invece del sistema TNM, in molti casi i medici preferiscono utilizzare il sistema COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study, Studio collaborativo melanoma oculare), un metodo di stadiazione che classifica i melanomi dell'occhio come piccoli, medi o grandi a seconda dello spessore e del diametro della massa tumorale.

Per quanto riguarda il linfoma intraoculare, invece, non esiste un sistema di stadiazione unico e quindi si possono utilizzare i criteri usati per la stadiazione del linfoma non Hodgkin, in particolare il sistema Ann-Arbor che distingue quattro stadi di avanzamento della malattia.

I tumori intraoculari sono piuttosto rari ed è quindi più che mai importante, in questi casi, rivolgersi a un centro specializzato dove medici esperti saranno in grado di consigliare la terapia migliore per trattare la malattia cercando di preservare la capacità visiva.
Il trattamento può essere diverso in base alla stadiazione della malattia e alle caratteristiche del paziente e può essere utilizzata più di una opzione terapeutica.

La chirurgia rappresenta un'opzione di trattamento nel caso di melanoma intraoculare, mentre non viene utilizzata nel caso di linfoma. Oggi la chirurgia - iridectomia, resezione, enucleazione eccetera a seconda delle caratteristiche del tumore - è meno diffusa rispetto al passato ed è stata in buona parte sostituita dalla radioterapia che spesso permette di distruggere le cellule tumorali senza danneggiare in modo eccessivo la vista. Nonostante i progressi delle tecniche radioterapiche - che nel caso di melanoma dell'occhio possono essere a raggi esterni o interni, sotto forma di brachiterapia - in alcuni casi resta il rischio di perdere la vista o di andare incontro a problemi quali cataratta, distacco della retina, glaucoma o sanguinamento nell'occhio poiché vengono danneggiate alcune strutture.

In alcuni casi di melanoma (ma non di linfoma) viene utilizzato il laser per eliminare le cellule tumorali: la termoterapia pupillare, per esempio, si serve del laser per scaldare il melanoma intraoculare e distruggere i tessuti malati, mentre la fotocoagulazione laser - che usa luce ad alta energia per bruciare il tumore - può risultare efficace per piccoli melanomi. Come per la radioterapia vi possono essere danni da laser terapia ad alcune parti dell'occhio con perdita della vista.

La chemioterapia non è molto efficace per curare il melanoma intraoculare, ma viene utilizzata da sola o in combinazione con radioterapia per curare il linfoma intraoculare. I farmaci chemioterapici possono essere somministrati per via sistemica (iniettati in vena o sotto forma di pillole per via orale per raggiungere tutti i distretti corporei), ma anche per via intraoculare con iniezioni nell'occhio che permettono di concentrare al massimo il farmaco nell'area dell'occhio ointratecale, cioè direttamente nel fluido cerebrospinale nel caso il linfoma si sia già diffuso oltre l'occhio. I possibili effetti collaterali della chemioterapia dipendono dal tipo di farmaco usato e dalla dose utilizzata.

Alcuni anticorpi monoclonali efficaci per la cura del linfoma non intraoculare possono anche essere usati per il linfoma che colpisce l'occhio.
Per il melanoma sono in fase di studio farmaci immunoterapici che aiutano il sistema immunitario dell'organismo a contrastare le cellule tumorali e terapie "intelligenti", capaci di colpire in modo mirato i geni coinvolti nello sviluppo della malattia.