Tumore della vulva e della vagina

La vulva è la parte più esterna dell'apparato genitale femminile. Oltre all'apertura vaginale (vestibolo) comprende le grandi e le piccole labbra - strutture cutanee che proteggono l'apertura vaginale - e il clitoride, formato da tessuto molto sensibile che si rigonfia per il passaggio di sangue in seguito alla stimolazione sessuale.

La vagina è invece una sorta di canale (è detta anche "canale del parto") che congiunge la vulva e la cervice uterina. La parete interna di questo canale è rivestita da un epitelio squamoso al di sotto del quale si trovano muscoli, tessuto connettivo, linfonodi e vasi sanguigni. In prossimità dell'apertura vaginale vi sono le ghiandole di Bartolini, una per lato, che producono un liquido lubrificante durante il rapporto sessuale. Tutte le cellule che compongono vulva e vagina possono in linea teorica dare origine a un tumore, anche se quelli più comuni riguardano grandi e piccole labbra, mentre quelli di clitoride e altre regioni sono più rari.

I tumori di vulva e vagina non sono molto diffusi e rappresentano circa il 5 per cento di tutti i tumori che colpiscono l'apparato genitale femminile.

La patologia può colpire persone di tutte le età, ma nella maggior parte dei casi la diagnosi riguarda donne attorno ai 70 anni e molto più raramente donne di età inferiore ai 40 anni. Con l’allungamento della vita media verosimilmente aumenteranno i casi di carcinoma vulvare, ma esistono anche forme intraepiteliali giovanili che debbono essere diagnosticate correttamente e tempestivamente.

L'età è un fattore di rischio comune ai tumori di vulva e vagina, che in genere colpiscono donne oltre i 50 anni (nella metà dei casi oltre i 70) e sono molto meno comuni prima dei 40 anni. Il rischio aumenta anche in caso di stili di vita non salutari. Nelle fumatrici, per esempio, raddoppia il rischio di tumore della vagina e aumenta quello di tumore della vulva. Anche alcuni virus possono essere legati all'aumento del rischio di tumore di vulva e vagina: le donne con infezione da Papillomavirus (alcuni tipi di HPV, responsabili anche di altri tumori) sono più a rischio, così come quelle positive per il virus HIV che indebolisce il sistema immunitario.

Vale la pena sottolineare che gli stati di immunodeficienza (immunosoppressione iatrogena, patologie immunitarie eccetera) sono correlati a una maggiore incidenza di tali patologie e rappresentano quindi un fattore di rischio.

Altre condizioni, come l'adenosi vaginale, la presenza di tumore cervicale o lesioni precancerose e l'irritazione vaginale sono associate all'aumento del rischio di tumore della vagina, mentre il rischio di tumore della vulva è influenzato dalla presenza di neoplasia intraepiteliale vulvare (VIN, una condizione precancerosa), altri tumori dell'area genitale, lichen sclerosus o melanoma o nevi (nei) atipici in altre regioni del corpo.

È stato inoltre osservato che il tumore della vagina si presenta più frequentemente del normale nelle figlie di donne che hanno assunto dietilstilbestrolo (DES), un farmaco che veniva prescritto tra il 1940 e il 1970 per prevenire l'aborto.

Vulva e vagina possono essere colpite da diversi tipi di cancro. Il più comune è senza dubbio il carcinoma squamoso (sette tumori vaginali su 10 e la maggior parte di quelli vulvari). A livello della vagina questo tumore è più comune nella zona vicina alla cervice uterina e prende origine in genere da una lesione precancerosa (VAIN, dall'inglese vaginal intraepithelial neoplasia) che può in seguito diventare tumore anche a distanza di parecchi anni. Nella vulva il carcinoma squamoso può essere di tipo cheratinizzante, presente soprattutto in donne anziane e non legato alla presenza di infezione da HPV, o verrucoso che assume l'aspetto di una verruca a crescita lenta e ha in genere una buona prognosi.

Quando invece il tumore nasce da una cellula ghiandolare prende il nome di adenocarcinoma, un altro tipo di neoplasia che colpisce vulva (otto casi su 100, in particolare le cellule di Bartolini) e vagina (15 casi su 100). L'adenocarcinoma vaginale a cellule chiare colpisce spesso donne giovani esposte in utero (cioè prima della nascita) al dietilstilbestrolo. Meno comuni, ma comunque presenti in vulva e vagina sono anche i melanomi (6 per cento dei tumori vulvari, specialmente in clitoride e piccole labbra, e 9 per cento di quelli vaginali), tumori che hanno origine dalle cellule che producono pigmenti che colorano la pelle, e i sarcomi (2 per cento dei tumori vulvari e 4 per cento di quelli vaginali) che derivano dalle cellule di muscoli e tessuto connettivo. A differenza di altri tipi di tumore vulvare, i sarcomi della vulva colpiscono donne di tutte le età, incluse le bambine. Infine, molti tumori vaginali sono in realtà metastasi di tumori che hanno origine in altri organi come per esempio la cervice uterina, la vescica, il retto, e prendono il nome dell'organo dal quale derivano. L’eccezionalità di queste neoplasie, di gran lunga meno frequenti del già raro carcinoma a cellule squamose, la loro aggressività e la complessità del trattamento, obbliga l’invio della paziente in centri di riferimento, per il trattamento.

I tumori di vulva e vagina possono essere del tutto asintomatici almeno nelle prime fasi o dare origine a sintomi generici attribuibili anche ad altre patologie non di tipo oncologico. Nel caso di sintomi sospetti è meglio comunque rivolgersi al proprio medico o al ginecologo.

La maggior parte delle donne affette da carcinoma invasivo della vulva si presenta al medico con una tumefazione (33-75 per cento dei casi), associata a prurito (30-82 per cento), e talvolta a dolore o bruciore o sanguinamenti soprattutto nelle forme avanzate.

Più dell'80 per cento delle donne con tumore invasivo della vagina mostra sanguinamento (spesso dopo un rapporto sessuale) o perdite vaginali anomale, dolore durante i rapporti e, nei casi più avanzati, anche fastidio quando si urina, costipazione e dolore pelvico continuo.

Per il tumore della vulva i sintomi sono un po' diversi anche a seconda della tipologia del tumore. La lesione vulvare precancerosa in genere è asintomatica o si presenta, in alcuni casi, con un prurito che non passa o con arrossamenti e cambiamenti cutanei anomali. Nel caso di tumore invasivo a cellule squamose invece i sintomi delle fasi iniziali sono cambiamenti nell'aspetto di un'area della pelle della regione vulvare interessata che appare più sottile, oppure più rossa o più scura delle aree circostanti. Quando la malattia progredisce, la pelle si modifica ulteriormente assumendo l'aspetto di un nodulo rosso o bianco con una superficie ruvida e in alcuni casi sono presenti anche prurito, dolore o bruciore e perdite anomale non legate al ciclo mestruale o ferite che non si rimarginano per lunghi periodi. Come per il melanoma di altre regioni del corpo, anche quello vulvare si presenta come un nevo che cambia aspetto o che compare ex novo e presenta le caratteristiche tipiche dei nei maligni (asimmetria, bordi frastagliati, colore non uniforme e diametro superiore a 6 mm).

Per prevenire i tumori è importante evitare comportamenti e sostanze che ne aumentino il rischio, una regola valida anche per i tumori di vulva e vagina.

È importante non fumare ed è opportuno cercare di evitare l'infezione da Papillomavirus, facilitata da un inizio precoce dell’attività sessuale e da un alto numero di partner: per prevenire l'infezione da HPV sono oggi disponibili specifici .

I controlli ginecologici periodici possono essere decisivi nella prevenzione dei tumori di vulva e vagina in quanto permettono di scoprire eventuali lesioni pre-cancerose che negli anni potrebbero trasformarsi in un tumore. Una volta identificate mediante visite ed esami specifici, VIN (lesioni vulvari intraepiteliali) e VAIN (lesioni vaginali intraepiteliali) possono essere trattate nel modo più opportuno eliminando il rischio che evolvano in tumore. Infine, anche un auto-esame mensile della vulva, facilmente effettuabile grazie a uno specchietto, può aiutare a identificare precocemente cambiamenti sospetti (nevi, arrossamenti, noduli, ulcere o altri) da sottoporre all'attenzione del medico.

La diagnosi dei tumori di vulva e vagina inizia con una visita ginecologica nel corso della quale lo specialista valuta i sintomi, effettua un esame completo della zona genitale, raccoglie informazioni sulla storia medica e familiare e, se lo ritiene necessario, effettua o prescrive ulteriori esami. La colposcopia, per esempio, è un esame piuttosto rapido e indolore che permette al medico di osservare nel dettaglio le cellule che rivestono vagina e cervice uterina e di mettere in luce eventuali anomalie. Nel caso di aree "sospette" si procede con la biopsia, cioè il prelievo di alcune cellule da analizzare al microscopio, che permette di stabilire o escludere con certezza la presenza di tumore della vagina. Anche per il tumore della vulva la diagnosi viene effettuata in base all'analisi istologica sulla biopsia. Una volta diagnosticato con certezza il tumore, si procede con altri esami per capire se la malattia si è diffusa anche in altri organi: risonanza magnetica, TC, PET e alcuni esami endoscopici come la cistoscopia che analizza la vescica mediante un tubo al quale è fissata una sonda che permette di illuminare e visualizzare l'area e, se necessario, anche di prelevare campioni di tessuto, o la rettoscopia che utilizza la stessa tecnica per il retto.

Lo stadio dei tumori di vulva e vagina, che indica quanto la malattia è diffusa, viene assegnato utilizzando il sistema di stadiazione FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) combinato con quello dell'AJCC (American Joint Committee on Cancer) e si basa sui criteri TNM, dove T si riferisce all'estensione della malattia, N al coinvolgimento dei linfonodi e M alla presenza di metastasi. Si identificano in genere cinque stadi per i tumori di vulva e vagina, da quello in fase inziale (stadio 0) a quello più avanzato (stadio IV).

Per curare la patologia del basso tratto genitale è fondamentale avere una adeguata conoscenza della diagnostica vulvo-vagino-colposcopica. Occorre adottare un approccio multidisciplinare, in modo che il piano terapeutico sia concordato dal radioterapista e dal ginecologo oncologo. Bisogna inoltre possedere conoscenze approfondite di chirurgia ginecologica oncologica maggiore (colpectomia radicale, chirurgia exenterativa) e poter disporre di una consulenza intraoperatoria in chirurgia plastica ricostruttiva vulvare e vaginale, colo-rettale e urologica.

 La scelta del trattamento in caso di tumore di vulva e vagina dipende da numerosi fattori, come per esempio il tipo, la posizione e la diffusione della malattia, l’età e le condizioni fisiche della paziente. Per la neoplasia della vulva la chirurgia è un'importante opzione di trattamento e l'intervento può essere più o meno invasivo a seconda dei casi. A differenza di quanto accadeva in passato, la chirurgia di questi tumori è oggi sempre meno invasiva e cerca di tener conto anche dell'impatto psicologico che un intervento troppo demolitivo può avere sulla vita sessuale e di relazione della donna. La chirurgia laser che "asporta o vaporizza" le cellule tumorali, per esempio, è efficace per le lesioni precancerose sia vulvari (VIN) sia vaginali (VAIN), ma non è adatta al trattamento dei tumori invasivi. In quei casi si ricorre alla chirurgia tradizionale che prevede l'asportazione dei tessuti interessati dal tumore e, se necessario, anche la successiva ricostruzione delle parti rimosse. Il trattamento standard per la neoplasia della vagina è invece la radioterapia esclusiva e richiede per molte pazienti l’integrazione della radioterapia esterna con alte energie e della terapia intracavitaria-interstiziale. La chirurgia, invece, rappresenta un’opzione secondaria. La ricostruzione della vagina permette alle donne di avere rapporti sessuali anche dopo l'intervento, mentre la ricostruzione dei genitali esterni (vulva) ha una funzione soprattutto psicologica e spesso aiuta la donna a sentirsi meno a disagio nella vita intima, anche se, dopo un intervento di vulvectomia (la rimozione totale o parziale della vulva), è molto difficile il raggiungimento dell'orgasmo in cui il clitoride ha un ruolo fondamentale. Nei casi di cancro della vagina, la chirurgia è in genere riservata ai tumori di stadio più basso ed è utilizzata soprattutto per asportare sarcomi e melanomi.

Per il trattamento dei tumori di vulva e vagina possono inoltre essere utilizzate varie forme di radioterapia: quella esterna viene usata nel tumore della vulva anche per ridurre le dimensioni del tumore stesso e procedere con un intervento chirurgico meno invasivo, mentre per il tumore della vagina la radioterapia esterna è spesso affiancata anche da quella interna (brachiterapia, terapia interstiziale eccetera), nella quale la radiazione viene applicata direttamente al tessuto malato.

Nei casi di malattia più avanzata, o quando la rimozione del tumore non è possibile, si può far uso della chemioterapia, in genere di tipo sistemico (somministrata per via intravenosa o orale e diretta a tutto l'organismo, non solo al tumore). Infine sono disponibili trattamenti topici che consistono nell'applicare il farmaco chemioterapico direttamente sulla pelle nella regione del tumore e che si utilizzano soprattutto nel caso di lesioni precancerose, ma non nel caso di tumori invasivi. Il fluorouracile viene usato per esempio in entrambi i tumori, mentre per il trattamento del tumore vaginale si utilizza anche imiquimod, un farmaco che, a differenza dei chemioterapici classici, stimola il sistema immunitario a reagire contro le cellule anomale.

Nuove linee di ricerca, inoltre, stanno spostando l’attenzione verso i meccanismi biomolecolari dell’oncogenesi, ai fini di identificare possibili bersagli terapeutici. Le cosiddette terapie mirate, sebbene disponibili solo in sperimentazione e non nella pratica clinica quotidiana (per esempio cetuximab ed erlotinib), colpiscono un bersaglio preciso sulle cellule tumorali e sono in fase di studio per il trattamento del tumore della vulva. Per il tumore della vagina si stanno invece studiando nuove combinazioni di radioterapia (esterna e interna) e di chemio-radioterapia per riuscire a ottenere risultati migliori.