Tumore dell'ano

L'ano è l'apertura che collega la parte terminale dell'intestino con l'esterno. Il cibo ingerito attraversa tutto il sistema digerente e gli scarti sono trasformati in feci che, dopo una sosta nel retto (l'ultima parte dell'intestino crasso), attraversano il canale anale e sono espulse attraverso l'ano.

Il canale anale, un tubo lungo circa 4 cm, è rivestito nella sua parte interna da una mucosa formata da diversi tipi di cellule che si possono trasformare in cellule tumorali. Oltre al canale anale anche nell'apertura anale vera e propria o nelle ghiandole connesse al canale anale (che producono muco al fine di facilitare il passaggio delle feci) può avere origine un tumore.

Il tumore dell'ano è piuttosto raro. L'incidenza annuale (il numero di nuovi casi in un anno) è di circa 1-3 nuovi casi ogni 100.000 persone e, in genere, nelle donne l'incidenza è maggiore (circa doppia) rispetto agli uomini.

Uno dei principali fattori di rischio per il cancro dell'ano è l'infezione da Papilloma virus umano (HPV), responsabile anche di altri tumori, in particolare quello della cervice uterina.

Le difese immunitarie dell'organismo sono sufficienti a eliminare l'infezione virale in molti casi. Alcuni ceppi di HPV (soprattutto il 16 e il 18) sono tuttavia cancerogeni: aumentano cioè il rischio di sviluppare il tumore. Per contrarre l'infezione, che avviene soprattutto attraverso i rapporti sessuali con partner infetti, è sufficiente il contatto tra due zone infette, dunque l'uso del preservativo, pur riducendone la possibilità, non protegge dal contagio.

Hanno un maggior rischio di ammalarsi di tumore all’ano i fumatori, le persone con un numero elevato di partner sessuali nel corso della vita, quelle con un sistema immunitario particolarmente debole (dopo trapianto di organo o a causa dell'infezione da HIV), con una storia clinica di lesioni benigne frequenti all'ano e al retto (verruche, ascessi, emorroidi) e quelle con precedenti diagnosi di altri tumori (cervice, vulva, vagina, pene) in genere legati al virus HPV.

Infine il rischio di sviluppare un tumore dell'ano aumenta con l'aumentare dell'età.

Non tutti i tumori che colpiscono l'ano sono maligni: tra le forme benigne si possono ricordare i polipi che insorgono a livello della mucosa del canale anale o i condilomi che in genere si presentano appena al di fuori dell'apertura anale o nella parte più bassa del canale anale e che sono anch'essi causati dal Papilloma virus umano (HPV).

Tra le forme di cancro che interessano questa regione si possono menzionare:

• carcinomi a cellule squamose, che rappresentano la maggior parte dei tumori anali (80 per cento);
• adenocarcinomi, che si sviluppano nella parte superiore dell'ano, vicino al retto o nelle ghiandole del canale anale e sono trattati come il tumore rettale;
• carcinomi a cellule basali, che sono più rari e si sviluppano dalle cellule epiteliali che circondano l'apertura anale. In genere sono considerati tumori della pelle;
• melanomi, che riguardano le cellule dell'ano che producono melanina e sono molto rari.

Come per altri tipi di tumore (cervice, vagina), anche per il tumore anale esistono condizioni pre-cancerose: si tratta di modificazioni delle cellule chiamate displasie che potenzialmente potrebbero diventare tumori e che devono quindi essere tenute sotto controllo. Si parla in questi casi di neoplasia intraepiteliale anale (AIN, anal intraepithelial neoplasia) e di lesione squamosa intraepiteliale anale (SIL, squamous intraepithelial lesion).

AIN e SIL possono essere definite:

• di basso grado, con cellule simili per molti aspetti alle cellule normali e con buone possibilità di scomparire senza lasciare traccia;

di alto grado, con cellule dall'aspetto anomalo rispetto alle cellule normali e con probabilità molto basse di regredire spontaneamente. Devono essere tenute sotto stretta osservazione e in alcuni casi anche trattate.

In alcuni casi il tumore dell'ano è del tutto asintomatico per un lungo periodo e il primo sintomo è il sanguinamento rettale. Le perdite di sangue sono in genere di piccola entità e sono a volte accompagnate da prurito e/o dolore nella regione anale, cambiamento nel diametro delle feci, alternanza di diarrea e stipsi, perdite anomale dall'ano e linfonodi ingrossati a livello della regione anale e inguinale.

Questi sintomi non sono necessariamente legati a un tumore: anche per emorroidi o ragadi, per esempio, i sintomi sono gli stessi. Rivolgersi al proprio medico è l'unico modo per chiarire i dubbi.

Dal momento che alcune delle cause del tumore anale non sono note, non è possibile stabilire regole di prevenzione che garantiscano una copertura totale contro questo cancro. Una delle strategie per prevenirlo consiste nell'evitare le infezioni da HPV e da HIV. In questo senso è utile cercare di limitare il numero dei partner sessuali e utilizzare il preservativo nel caso di rapporti anali. Questo non garantisce protezione completa dall'infezione, poiché può essere sufficiente il semplice contatto con un’area infetta, ma uno studio ha dimostrato che se il preservativo è usato sempre in modo corretto si può ridurre anche del 70 per cento il rischio di contagio nelle donne. Il rischio si riduce anche evitando rapporti con partner infetti, ma va ricordato che l'infezione da HPV può rimanere del tutto asintomatica e non causare alcun tumore. Contro l'infezione sono disponibili inoltre vaccini efficaci contro alcuni ceppi di HPV particolarmente pericolosi. In Italia la vaccinazione è offerta da diversi anni alle ragazze a 12 anni e dal 2017 anche ai maschi a 11 anni. Il legame tra HPV e alcuni tumori maschili, come quelli di ano e pene, si fa infatti sempre più chiaro e diverse società scientifiche hanno consigliato la vaccinazione anche ai maschi. Non bisogna infine dimenticare che anche dire addio alla sigaretta riduce il rischio di sviluppare un tumore anale.

La scoperta di un tumore dell'ano, a volte, avviene in modo casuale: capita che il medico si accorga che c'è qualcosa che non va nel corso di una visita con esplorazione rettale eseguita per altri motivi o, magari, nel corso di un intervento per rimuovere le emorroidi.

Nel caso di sospetto tumore, sono necessari ulteriori esami prima di poter formulare la diagnosi certa. Si parte in genere da un controllo visivo della regione attorno all'ano per verificare se sono presenti eventuali lesioni esterne. Si procede poi con un’esplorazione digitale rettale eseguita dal medico in ambulatorio: dopo aver indossato un guanto, il medico inserisce un dito (opportunamente lubrificato) nell'ano per valutare se sono presenti masse o lesioni sospette. Se i dubbi rimangono si passa all'endoscopia, che consiste nell'introduzione di una sottile sonda attraverso l'ano che permette di osservare l'interno del canale anale (anoscopia) o, con una sonda un po' più lunga, anche il retto e una parte del colon (proctosigmoidoscopia).

Se gli esami mostrano la presenza di regioni sospette si procede con la biopsia, ovvero il prelievo di una parte di tessuto che verrà poi analizzato al microscopio. Nel caso di tumori molto piccoli e che non hanno ancora invaso gli strati più interni della mucosa, è possibile procedere con la rimozione completa del tessuto malato già nel corso dell'esame. La biopsia può essere utilizzata anche per capire se il tumore si è già diffuso oltre l'ano: in questo caso si preleva una parte di tessuto da eventuali linfonodi ingrossati o da linfonodi sentinella (i primi che il tumore incontra nel suo percorso di diffusione oltre l'organo di origine).

Ulteriori esami di diagnostica per immagini (TC, PET, risonanza magnetica, radiografia ed ecografia) sono utilizzati in genere per comprendere nel dettaglio la diffusione della malattia.

Per assegnare uno stadio ai tumori che colpiscono l'ano, cioè definire quanto la malattia è diffusa, si utilizza il sistema TNM, creato dall’American Joint Committee on Cancer (AJCC). Con questo sistema si prendono in considerazione l'estensione della malattia (T), il coinvolgimento dei linfonodi (N), la presenza di metastasi (M) e si classifica il tumore in base a numeri progressivi: dalle forme iniziali di stadio 0 a quelle più avanzate di stadio IV.

La scelta del trattamento del tumore dell'ano dipende da numerosi fattori come lo stadio, la posizione e il tipo di malattia o le condizioni di salute generali del paziente.

In molti casi è possibile procedere con la chirurgia: se il tumore è piccolo e non si è diffuso, l'intervento si limita alla rimozione della regione coinvolta e di una piccola porzione di tessuto circostante, mentre nei casi di malattia più avanzata, l'intervento è in genere più esteso e in alcuni casi prevede la rimozione totale di retto e ano. Diventa allora necessaria la successiva creazione di un ano artificiale a livello dell'addome (colostomia) per permettere la fuoriuscita delle feci che verranno raccolte in un sacchetto esterno.

La radioterapia rappresenta un'altra opzione terapeutica per il tumore dell'ano e può essere sia esterna (con un raggio che va a colpire con estrema precisione la regione interessata dal tumore e spesso anche i linfonodi circostanti) sia interna (detta brachiterapia, con piccoli "semi" radioattivi posizionati direttamente a livello del tumore).

Anche la chemioterapia viene utilizzata per curare il tumore dell'ano. I diversi farmaci chemioterapici possono essere somministrati da soli o in combinazione come terapia principale o come terapia adiuvante, dopo l'intervento chirurgico, per eliminare le cellule che non sono state rimosse con il bisturi. Infine è possibile utilizzare una combinazione di chemio e radioterapia, poiché si è visto che alcuni farmaci possono potenziare l'efficacia delle radiazioni. In alcuni casi la chemio-radioterapia viene scelta come trattamento primario e permette di curare in modo definitivo il tumore senza ricorrere alla chirurgia; se il tumore è invece in fase più avanzata questo trattamento combinato ha un effetto palliativo e aiuta a tenere sotto controllo i sintomi della malattia.