Tumore dell’ipofisi

L'ipofisi, o ghiandola pituitaria, è una ghiandola situata dentro il cranio, alla sua base. Pur essendo molto piccola, con dimensioni paragonabili a quelle di un pisello, ha un ruolo determinante poiché è collegata direttamente con una parte del cervello chiamata ipotalamo e garantisce il legame tra le attività del cervello e quelle del sistema endocrino per la produzione di ormoni.

L'ipofisi è regolata dagli ormoni prodotti dall'ipotalamo e a sua volta produce ormoni che influenzano l'attività di altre ghiandole come tiroide, ghiandole surrenali e gonadi (ovaie e testicoli) denominate "ghiandole bersaglio". Proprio per questa funzione di controllo è anche definita "ghiandola maestra".

Il tumore dell'ipofisi si sviluppa dalle cellule della ghiandola ipofisaria. Pur non essendo particolarmente maligno, può avere effetti importanti sulla salute, dal momento che manda in tilt il sistema di produzione e regolazione degli ormoni.

Il tumore dell'ipofisi, nella maggioranza dei casi, è un adenoma e solo raramente (0,2 per cento di tutti i tumori ipofisari) un carcinoma. Inoltre l'ipofisi può essere sede di metastasi di tumori originati in altre regioni del corpo, ma in questo caso non è propriamente un tumore dell'ipofisi.

L'adenoma ipofisario costituisce il 10 per cento di tutti i tumori intracranici. Ha una prevalenza di circa 70-100 casi per 100.000 individui: si tratta quindi di una patologia relativamente rara. Recenti studi hanno inoltre dimostrato che nel 10 per cento circa dei pazienti che si sottopongono a esami radiografici del cervello per altre ragioni, si riscontra un piccolo adenoma ipofisario. Questo fa supporre che la malattia sia molto più comune di quanto rilevato, ma abbia una crescita talmente lenta da non dare disturbi per un lunghissimo periodo di tempo.

Il tumore all'ipofisi non è molto frequente: gli adenomi ipofisari sono presenti nella popolazione generale in circa 200 casi per milione di persone, mentre i carcinomi ipofisari descritti nella letteratura scientifica internazionale sono appena sopra il centinaio.

Con l'eccezione degli adenomi che producono l'ormone prolattina (i cosiddetti prolattinomi), gli adenomi ipofisari colpiscono in egual misura uomini e donne e possono manifestarsi a qualsiasi età, sebbene siano più frequenti nell'età adulta o avanzata.

In rarissimi casi il tumore dell'ipofisi sembra legato a una storia familiare, mentre generalmente compare nella forma sporadica, cioè non è trasmessa dai genitori e non sarà trasmessa ai figli. Altrettanto rari sono i tumori dell'ipofisi che fanno parte di sindromi genetiche, , causate da mutazioni in specifici geni non ancora del tutto noti (un esempio è la sindrome della neoplasia endocrina multipla tipo 1, MEN 1, in cui sono state identificate alterazioni genetiche di un fattore nucleare chiamato menina).

Gli adenomi ipofisari sono classificati in base alle dimensioni, in microadenomi (diametro inferiore a 10 mm) e macroadenomi (diametro uguale o superiore a 10 mm), e in base al tipo di ormone prodotto, in adenomi che producono prolattina (prolattinomi, circa 4 adenomi su 10), adenomi che producono ormone della crescita (circa 2 su 10) e adenomi che non producono alcun ormone (circa 3 su 10). Infine i più rari producono corticotropina o ACTH, tireotropina o TSH e gonadotropine (meno di 1 su 10).

I carcinomi, che sono rarissimi, possono essere di difficile diagnosi anche all'esame istologico qualora non siano già presenti metastasi in altri organi e in particolare nel cervello, nel midollo spinale e nelle meningi.

I tumori dell'ipofisi possono dare origine a sintomi non specifici causati dalla presenza di una massa nel cranio che occupa spazio e a sintomi specifici provocati dall’eccessiva produzione di un particolare ormone ipofisario. Tra i sintomi comuni, che si manifestano più frequentemente nei macroadenomi, vi sono mal di testa e alterazioni oculari per compressione delle vie ottiche, con riduzione del campo visivo. Solo in presenza di adenomi di grandissime dimensioni possono comparire vomito, bulimia, sonnolenza, disorientamento e diabete insipido.

Il diabete insipido - che non ha niente a che vedere con il metabolismo degli zuccheri - è una malattia legata alla carenza di vasopressina (chiamata anche ormone anti-diuretico, ADH), un ormone immagazzinato nella porzione posteriore dell'ipofisi che regola i processi che portano il rene a concentrare le urine. A causa della mancanza di tale ormone, le persone con diabete insipido sono costrette a bere quantità elevatissime di liquidi (fino a 10 litri al giorno) per reintegrare quelli persi con le elevate quantità di urina prodotta. Oggi questa malattia viene curata tramite l'assunzione dell'ormone sintetizzato in laboratorio.

Gli adenomi possono inoltre causare il malfunzionamento o la perdita di parte del tessuto dell'ipofisi sana e distruggere così il delicato equilibrio ormonale che regola le funzioni dell’organismo. I sintomi più frequenti, dovuti una stimolazione non corretta degli organi bersaglio (tiroide, surrene e ghiandole sessuali) da parte dell'ipofisi, sono: cefalea, nausea, affaticabilità, depressione, inspiegabile perdita o aumento di peso, insorgenza di diabete mellito, ipotensione o ipertensione, irregolarità del ciclo mestruale nella donna e problemi di erezione e di riduzione della libido nell’uomo.

Questo tipo di tumore si manifesta soprattutto nell'età adulta e avanzata e molti dei segni e sintomi che lo caratterizzano possono essere erroneamente attribuiti ai processi fisiologici dell'invecchiamento (irregolarità o scomparsa del ciclo mestruale nella donna con la menopausa, impotenza e disturbi dell'erezione negli uomini).

Gli adenomi che producono ormoni determinano quadri clinici caratteristici. Uno degli ormoni più spesso prodotti dai tumori ipofisari è la prolattina: gli alti livelli tipici del prolattinoma provocano il blocco del ciclo mestruale in donne che non hanno ancora raggiunto la menopausa e possono anche causare una produzione anomala di latte dal seno (galattorrea). Nell'uomo impotenza e perdita di interesse per la sfera sessuale potrebbero essere i primi sintomi del prolattinoma.

Se invece il tumore dell'ipofisi modifica i livelli di ormone della crescita, può provocare gigantismo nei bambini (crescita veloce, altezza anche di molto superiore alla norma e dolori alle articolazioni), mentre negli adulti può portare ad acromegalia (crescita delle ossa di cranio, mani e piedi, dolori alle articolazioni, modificazioni dell'aspetto legate alla crescita delle ossa facciali).

Il tumore dell'ipofisi che provoca un aumento della produzione di corticotropina o ACTH si manifesta con sintomi come aumento di peso e dei peli sul corpo, gonfiore al viso, depressione o umore mutevole, alti livelli di zucchero nel sangue e ipertensione.

Infine, il tumore dell'ipofisi che fa aumentare i livelli di tireotropina o TSH si presenta con sintomi come tremori, battito cardiaco accelerato, perdita di peso, aumento dell'appetito, difficoltà a prendere sonno e ansia, determinati dall'aumentata produzione di ormoni tiroidei.

Sulla base delle conoscenze attuali non esiste alcuna forma di prevenzione contro il tumore dell'ipofisi.

La diagnosi del tumore dell'ipofisi non è sempre facile. Il primo passo è un'attenta visita medica durante la quale lo specialista prende nota dei sintomi e della presenza in famiglia di altri casi di tumore dell'ipofisi o di alcune sindromi ereditarie.

Se in base ai risultati della visita resta il sospetto di tumore dell'ipofisi, sono valutati i livelli ormonali con un prelievo di sangue e un esame delle urine. Quando si sospetta che il tumore abbia ridotto la funzione della parte sana dell'ipofisi, si valutano sia i livelli degli ormoni ipofisari sia di quelli prodotti dalla ghiandola bersaglio. Infine, per confermare la diagnosi sono indicati esami di tipo neuro-radiologico come la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (RM) che permettono di identificare lesioni anche di piccole dimensioni (meno di 2 mm di diametro).

Un esame per valutare la vista e il campo visivo può essere utile per la diagnosi di una massa tumorale all'ipofisi che comprime il nervo ottico.

La maggior parte dei tumori dell'ipofisi è rappresentata da forme benigne e di conseguenza non esistono criteri specifici per la stadiazione. Tuttavia, mentre la maggior parte dei microadenomi che producono prolattina rimangono di piccole dimensioni per tutta la vita, gli adenomi mostrano una lenta crescita nel corso degli anni.

Il carcinoma ipofisario (la forma maligna) è rarissimo e colpisce in età adulta: può essere l'evoluzione di una forma benigna o presentarsi con gli stessi sintomi, ma interessa in genere la parte anteriore dell'ipofisi ed è rapidamente infiltrante. Per capire il grado di malignità e la sua evoluzione si calcola in genere il cosiddetto indice di proliferazione, ovvero il numero di cellule in rapida replicazione all'interno della neoplasia. Se tale indice è inferiore al 3 per cento, si tratta sicuramente di una forma benigna, mentre sopra il 3 per cento si tende a considerarla una forma maligna o potenzialmente maligna.

Il trattamento degli adenomi ipofisari può essere chirurgico, radioterapico e medico. Dal momento che i tumori ipofisari sono piuttosto rari, è molto importante rivolgersi a centri specializzati dove è possibile disporre dei migliori trattamenti e contare sulla presenza di medici esperti.

Per scegliere il trattamento più adatto dopo una diagnosi di tumore dell'ipofisi è comunque fondamentale sapere se si tratta di una forma benigna e prendere in considerazione altri fattori come le dimensioni del tumore, l'eventuale produzione di ormoni e il tipo di ormone prodotto.

In molti casi di tumore dell'ipofisi, la chirurgia resta il trattamento di prima scelta; nei prolattinomi invece è preferibile la terapia farmacologica a quella chirurgica. Anche per gli adenomi secernenti ormone della crescita si dispone adesso di efficaci terapie mediche che in alcuni casi possono essere una valida alternativa all’intervento chirurgico.

Il successo terapeutico, cioè l'asportazione completa dell'adenoma, mantenendo intatta la normale funzione dell'ipofisi si raggiunge nel 70-90 per cento dei casi di microadenoma e nel 25-40 per cento dei casi di macroadenoma.

Le moderne tecniche operatorie permettono di rimuovere l'ipofisi limitando al minimo i rischi di complicanze, anche se, in generale, asportare la ghiandola o parte di essa può determinare una riduzione della produzione degli ormoni ipofisari. Ciò rappresenta un problema sormontabile, dal momento che gli ormoni prodotti dalle ghiandole controllate dall'ipofisi (ormoni tiroidei, cortisolo, estrogeni, testosterone) possono essere oggi rimpiazzati con ormoni di sintesi somministrati sotto forma di farmaci.

Per quanto riguarda la terapia farmacologica, il trattamento più comune dei prolattinomi si basa su di farmaci che riducono sia la secrezione di prolattina sia le dimensioni del tumore (farmaci dopaminergici), mentre nei tumori che producono ormone della crescita, quando la terapia chirurgica ha fallito o non può essere utilizzata, vengono somministrati farmaci che bloccano la produzione di questo ormone (analoghi, a lunga durata d'azione, della somatostatina e bloccanti periferici dell’azione dell’ormone della crescita).

Nel caso in cui il tumore dell'ipofisi si sviluppi nuovamente dopo l'intervento chirurgico o non risponda alla terapia farmacologica, il paziente viene sottoposto a radioterapia, tecnica che utilizza i raggi X per colpire le cellule. Oggi è possibile fare ricorso a varianti innovative della radioterapia classica sempre più sofisticate, precise e meno pericolose per i tessuti circostanti, come la radioterapia stereotassica (gamma knife e cyber knife), oppure la radioterapia con raggio di protoni, che utilizza i protoni (una delle particelle di cui è composto l'atomo) al posto dei raggi X, disponibile solo presso centri specializzati.

Nelle forme maligne che non rispondono ai trattamenti sopra elencati, si usa una chemioterapia per via orale a base di temozolomide, in grado di interferire sia con lo sviluppo degli adenomi aggressivi sia dei carcinomi veri e propri.