Tumori di faringe e laringe

La laringe è un organo dell'apparato respiratorio lungo circa 12 centimetri, collegato verso l'alto con l'orofaringe e l'ipofaringe che continua, in basso, con la trachea. Ha una struttura cartilaginea ed è rivestita al suo interno da una mucosa. La parte superiore della laringe è chiusa dall'epiglottide, una piccola cartilagine che durante la deglutizione si piega all'indietro formando una specie di scivolo che protegge le vie aeree impedendo al cibo di finire nella trachea. La laringe ospita le corde vocali, organo fondamentale della fonazione.

Essa è quindi una valvola situata tra le vie aeree e digestive; quando è aperta, consente la respirazione; quando è chiusa, permette la deglutizione.

I tumori della laringe originano, nella maggior parte dei casi, dalla mucosa (epitelio) che riveste l'interno del canale: il più comune è il carcinoma a cellule squamose.

La faringe è un canale cilindrico lungo circa 15 centimetri, posto tra la bocca, la cavità nasale e l'esofago; essa fa parte delle cosiddette "vie aerodigestive superiori" perché da un lato consente la progressione del bolo alimentare dalla bocca verso l'esofago tramite il meccanismo della deglutizione, dall'altro il passaggio dell'aria, opportunamente filtrata, umidificata e scaldata verso la trachea e i polmoni.

La faringe può essere interessata da tumori maligni in ciascuna delle sue tre porzioni: il nasofaringe (o rinofaringe), l'orofaringe e l'ipofaringe (sede di separazione della via alimentare da quella respiratoria). I tumori a sede nasofaringea (o rinofaringea) sono carcinomi indifferenziati, frequentemente associati al virus EBV (Epstein-Barr virus). Il carcinoma a cellule squamose è il più frequente nelle mucose faringee e talvolta si accompagna all'infezione virale del papilloma virus umano (Human Papilloma Virus, HPV).

Nel mondo i tumori della faringe e della laringe rappresentano il 10 per cento circa di tutte le neoplasie maligne negli uomini e il 4 per cento nelle donne.

In Italia si contano circa 5.000 nuovi casi l'anno di tumore della laringe tra gli uomini e 500 tra le donne. Le più comuni sedi di origine del carcinoma a cellule squamose sono la corda vocale vera, l'epiglottide e l'area post-cricoidea.

I tumori della faringe hanno un'incidenza analoga, ma mortalità più elevata rispetto ai tumori della laringe; in Italia si registrano circa 4.600 nuovi casi l'anno per gli uomini e 1.300 per le donne.

Negli ultimi 20 anni si è manifestato un aumento dell'incidenza di tumori orofaringei nei giovani; è stato dimostrato che queste neoplasie non sono correlate al consumo di alcol e di tabacco, ma all’infezione da Papilloma Virus (HPV, Human Papilloma Virus), lo stesso agente responsabile del cancro della cervice, trasmesso attraverso la pratica del sesso orale. La vaccinazione contro il virus HPV consente di prevenire anche la maggior parte di queste forme tumorali.

Considerando l'insieme dei tumori del distretto testa-collo, in Italia ogni anno si registrano circa 10.000 nuovi casi tra gli uomini e 2.000 tra le donne, costituendo la quinta neoplasia più diffusa. La prevalenza (cioè il numero di persone in vita alle quali è stata diagnosticata la malattia) è di oltre 100.000 casi.

Per i tumori della laringe e della faringe i principali fattori di rischio sono il fumo di sigaretta e il consumo di alcol: il 90 per cento circa dei pazienti con queste neoplasie fuma e beve.

Proprio per questo il tumore della laringe è più frequente in Veneto e in Friuli Venezia Giulia (18 casi l'anno ogni 100.000 abitanti), regioni in cui il consumo di alcol è tradizionalmente elevato, rispetto a Lombardia, Piemonte, Emilia-Romagna e Toscana (10 casi l'anno ogni 100.000 abitanti) e al Meridione (7,3 casi l'anno ogni 100.000 abitanti).

L'emergere dei casi legati al virus HPV obbliga anche a tenere conto delle abitudini sessuali e della positività o meno del partner al virus, oltre che suggerire la vaccinazione preventiva.

Cancro della laringe e dell’ipofaringe

Il 95 per cento dei tumori della laringe e dell'ipofaringe è provocato dal fumo e dall’eccessivo consumo di alcol. Anche in questa sede l'uso combinato di tabacco e alcol moltiplica il rischio di sviluppare un tumore. Il restante 5 per cento dei tumori origina dagli altri tessuti presenti nei vari organi del distretto, per esempio ghiandole (adenomi), tessuto muscolare o connettivale (sarcomi), o da tessuto linfatico (linfomi).

Cancro dell'orofaringe

L'orofaringe è la parte di faringe in continuazione con la parte posteriore della bocca: include la base della lingua, il palato molle, l'arco delle tonsille e la parte posteriore della cavità della bocca stessa.

Le forme più comuni di alterazioni precancerose dei tessuti che ricoprono la cavità boccale sono la leucoplachia (macchia bianca) e l'eritroplachia (macchia rossa). Si tratta di lesioni a potenziale rischio di trasformazione. In genere le lesioni bianche hanno minor rischio di cancerizzazione (intorno al 5-10 per cento) rispetto a quelle rosse (fino al 70 per cento). Solo la biopsia, cioè il prelievo di una parte della lesione, permette di valutare l'entità del rischio di trasformazione tumorale (displasia lieve, media o severa) ovvero la presenza di una lesione già neoplastica (carcinoma in situ, carcinoma microinvasivo). Le tonsille, che fanno parte del sistema linfatico, sono colpite dai tumori tipici di questo tipo di tessuto (linfomi), che hanno un decorso e una prognosi diversa, in genere più favorevole, rispetto a quella dei tumori epiteliali.

I sintomi di un tumore maligno alla faringe o alla laringe sono spesso subdoli e non sempre specifici; variano a seconda della sede e della estensione della massa tumorale. Per esempio, i tumori delle corde vocali causano alterazione della voce, mentre i tumori della base della lingua e dell'epiglottide danno una vaga sensazione persistente di corpo estraneo con un dolore irradiato all'orecchio o si manifestano con linfonodi spesso ingrossati. Per tali motivi, mentre i tumori delle corde vocali sono in genere diagnosticati in fase iniziale, i tumori orofaringei sono diagnosticati in fase più avanzata, a causa di sintomi frequentemente trascurati dai pazienti (perché del tutto simili al consueto “mal di gola” o per linfonodi di interpretati come infiammazione delle vie aeree).

L'età media alla diagnosi di un tumore della faringe è di 64 anni e il 95 per cento insorge dopo i 40 anni. I disturbi più comuni provocati dai tumori che crescono nel nasofaringe sono: difficoltà a inspirare aria dal naso, fuoriuscita di secrezioni e di sangue dal naso (epistassi), chiusura della tuba di Eustachio (sensazione di orecchie tappate). Questo tipo di tumore dà spesso metastasi ai linfonodi, che frequentemente rappresentano il primo segno clinico di malattia.

Le neoplasie dell'orofaringe possono provocare difficoltà e dolore alla deglutizione (disfagia e odinofagia rispettivamente).

I tumori dell'ipofaringe, più rari dei primi due, si manifestano con disfagia talora associata ad alterazioni del timbro di voce, difficoltà respiratorie (dispnea) soprattutto nelle forme avanzate e dolore irradiato all'orecchio (otalgia riflessa).

Il cancro della laringe colpisce soprattutto le persone di età superiore ai 55 anni ed è più diffuso nei maschi. I sintomi più frequenti di queste neoplasie sono l'abbassamento di voce immotivato e persistente (più di due settimane) con variazione del timbro vocale, dolore (talvolta irradiato all’orecchio) e difficoltà alla deglutizione oppure gonfiore dei linfonodi (adenopatia) del collo.

In base ai dati disponibili non è possibile stabilire se lo screening di routine per i tumori della laringe e della faringe sia efficace per gli individui che non presentano sintomi. Le linee guida internazionali consigliano, però, di effettuare una visita odontoiatrica l'anno, nel corso della quale il medico valuterà lo stato di salute dei denti, ma anche la presenza di eventuali lesioni precancerose a carico della mucosa della bocca e della parte più esterna della faringe.

Per tutti è valido il consiglio di non fumare, di non consumare tabacco in alcuna forma e di limitare l'alcol. Potrebbe essere utile un esame del distretto orale e faringo-laringeo per tutti i soggetti di età superiore a 60 anni, fumatori e bevitori.

In presenza di sintomi sospetti, l'esame più utile per la diagnosi dei tumori della faringe e della laringe è la laringoscopia, una procedura indolore che permette al medico di ispezionare la laringe e le corde vocali.

Questo esame si esegue con un laringoscopio a fibre ottiche, che è dotato di illuminazione propria e viene introdotto in gola attraverso la cavità nasale (laringoscopio flessibile) oppure appoggiato sulla lingua (fibroscopio rigido): essi consentono di valutare la funzione laringea (motilità delle corde vocali) e la eventuale presenza di ulcerazioni o masse faringee e laringee.

A integrazione della visita otorinolaringoiatrica in fibroscopia, è possibile far uso dell’NBI (Narrow Band Imaging), un sistema innovativo di tecnologia ottica che, mediante tecnica endoscopica, enfatizza la vascolarizzazione mucosa, identificando anche i carcinomi più superficiali sulla base del loro aspetto neo-angiogenetico.

Come per la maggior parte dei tumori, la guarigione dipende dalla sede e dall’estensione del tumore e dalle condizioni generali di salute del paziente.

Una neoplasia a rapida crescita può ostruire le vie aeree, impedendo al paziente di respirare e rendere necessaria una tracheotomia, cioè l'apertura delle vie aeree al di sotto dell'ostacolo, in genere a livello della parte iniziale della trachea.

Complessivamente, la sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi è del 60 per cento circa, oscilla tra il 90-95 per cento nei pazienti con tumori limitati ed è del 19 per cento nei pazienti con tumori metastatici.

I tumori della laringe possono essere curati chirurgicamente con interventi che, nei tumori circoscritti, consentano la conservazione delle funzioni vocale, respiratoria e di deglutizione. Nelle neoplasie più estese si rende indispensabile l'asportazione di tutto l'organo e dei linfonodi circostanti.

Nei tumori allo stadio iniziale, l'asportazione della lesione può essere eseguita con il laser, disponibile nei centri ad alta specializzazione, che sono anche quelli che offrono maggiori garanzie, in virtù dell'esperienza acquisita.

Se il tumore della laringe è in stadio avanzato, spesso si è costretti a eseguire la cosiddetta laringectomia (ossia l'asportazione completa dell'organo comprese le corde vocali). Anche in assenza di laringe e corde vocali è possibile tornare a parlare utilizzando tecniche alternative di emissione del suono ricorrendo a uno specifico addestramento (logoterapia) o all'impiego di speciali apparecchi (protesi fonatorie).

Radioterapia e chemioterapia sono usati come adiuvanti nel post operatorio, per ridurre le recidive.

Oggi, oltre a questa indicazione, si sono affermati alcuni protocolli terapeutici cosiddetti “di preservazione d'organo” per trattare le neoplasie avanzate faringo-laringee senza ricorrere alla laringectomia. I risultati di questi trattamenti non chirurgici sono significativi, ma non sempre pari a quelli della chirurgia, pertanto le scelte terapeutiche vanno valutate e concordate con oncologi medici, radioterapisti, chirurghi esperti e soprattutto con il paziente stesso.

Anche alcuni tumori dell'orofaringe in fase molto iniziale possono essere trattati con chirurgia robotica.

Nella maggior parte dei casi, tuttavia, il trattamento principale avviene con radioterapia, cui associare eventuale chemioterapia concomitante (cioè di potenziamento della radioterapia), negli stadi più avanzati della malattia.

Nei tumori nasofaringei si considera anche l’opzione di chemioterapia prima o dopo rispetto alla chemioradioterapia, per massimizzare le probabilità di guarigione.

Oltre alla chemioterapia standard a base di sali di platino, negli ultimi anni sono entrati in terapia anche alcuni farmaci biologici indirizzati contro il recettore del fattore di crescita epidermico. Si tratta di un farmaco antitumorale chiamato cetuximab, un anticorpo che interferisce con le molecole necessarie alla crescita del tumore e alla sua proliferazione, contribuendo a ridurne le dimensioni e aumentando l'aspettativa di vita. Questo farmaco è meglio tollerato rispetto alla chemioterapia e può essere considerato nel trattamento delle forme che non rispondono agli altri trattamenti o nei pazienti portatori di malattie che controindicano la chemioterapia.

Sempre con l’obiettivo di curare al meglio la malattia recidivata (cioè, non guarita dopo la chirurgia o la chemioradioterapia), sono di recente introduzione di farmaci innovativi e promettenti, che agiscono come anticorpi antitumorali in modo mirato verso specifici siti del tumore. L’obiettivo è di riattivare il sistema immunitario a difendersi contro il tumore stesso. Questi farmaci (es. nivolumab) fanno parte della categoria di terapie chiamata immunoterapia.