Tumore osseo metastatico

Il tumore osseo metastatico è una malattia che non prende origine nell'osso stesso, ma è causata da cellule tumorali migrate in questa sede da organi diversi (seno, prostata eccetera), dove si è sviluppato un tumore primario. Da un tumore primario si staccano molte cellule, la maggior parte delle quali non dà origine a metastasi. Il fatto che alcune riescano nell'impresa dipende da almeno quattro fattori: le caratteristiche del tumore primario (tipo di neoplasia, stadio e grado), il microambiente in cui è immerso il tumore, gli eventuali ostacoli che le cellule metastatiche trovano nel loro viaggio e le caratteristiche generali del paziente. Quando le cellule metastatiche hanno formato colonie distanti dal tumore primario, possono anche avere sviluppato caratteristiche diverse da quelle delle cellule di partenza.

Ogni anno in Italia si contano circa 35.000 nuovi casi di metastasi ossee, secondo i dati riportati dall'Associazione italiana di oncologia medica (AIOM). Il numero di casi è, peraltro, in aumento, soprattutto per il fatto che i malati oncologici, grazie alle nuove possibilità terapeutiche, convivono più a lungo con la malattia. Aumenta così la possibilità di sviluppare una malattia metastatica e le metastasi ossee sono le più comuni, dopo quelle al polmone e al fegato. Soprattutto negli adulti le metastasi ossee sono più comuni del tumore primario che colpisce l'osso.

Nonostante i passi avanti compiuti negli ultimi anni, i meccanismi che portano una cellula tumorale a staccarsi dalla sede primaria e a dare origine a un tumore metastatico delle ossa non sono ancora del tutto chiari. Di conseguenza i medici non possono oggi stabilire con assoluta certezza quali pazienti sono più a rischio di sviluppare tali metastasi.

Di certo ci sono tumori che hanno maggiori probabilità di metastatizzare alle ossa: essi sono, per esempio, quelli della mammella, della prostata, del polmone, della tiroide e del rene. Inoltre, a parità di sede del tumore primario, il rischio è più alto nei tumori di dimensioni maggiori e che hanno già raggiunto i linfonodi, o nei tumori di grado più elevato e quindi più aggressivi. Sono stati inoltre identificati alcuni cambiamenti genetici che favoriscono lo sviluppo di metastasi, ed è noto che il rischio di metastasi ossee sale se il tumore primario ha già intaccato altri organi.

Attualmente non esistono strategie di prevenzione efficaci per impedire a un tumore di dare metastasi alle ossa. La migliore prevenzione resta quindi l'identificazione precoce del cancro primario e l'esecuzione regolare degli esami di controllo dopo la cura. Nello specifico, per alcuni dei tumori che hanno maggior tendenza a colonizzare l'osso - come quelli della mammella e della prostata - esiste una buona possibilità di diagnosi precoce grazie ai controlli periodici e agli screening consigliati dagli esperti.

Le metastasi ossee hanno caratteristiche differenti a seconda del tumore di origine: nelle donne, la maggior parte delle metastasi ossee (circa 8 casi su 10) deriva da un tumore primario della mammella e del polmone e, negli uomini, da tumori della prostata e del polmone. Altri tumori primari che possono dare origine a tumori ossei metastatici sono quelli di rene, tiroide, vescica, utero e pelle (melanomi).

Tutte le ossa del corpo possono essere sede di metastasi, ma in genere le più colpite sono quelle della parte centrale del corpo, in particolare la colonna vertebrale. Spesso le metastasi ossee raggiungono le ossa pelviche, le costole, la parte superiore di gambe (femore) e braccia (omero) e il cranio.

In un caso su quattro le metastasi ossee non danno sintomi e vengono scoperte nel corso di esami eseguiti per altre ragioni oppure nel corso degli approfondimenti che servono per definire lo stadio di un tumore primario. Nei restanti casi si possono verificare quelli che gli esperti chiamano eventi scheletrici correlati, una serie di segni e sintomi che possono far pensare a qualcosa che non va a livello dell'osso. Il sintomo principale è il dolore osseo, che all'inizio va e viene, ma poi peggiora e tende a diventare continuo, presentandosi anche a riposo o durante la notte. Inoltre, poiché le metastasi indeboliscono l'osso, diventano più frequenti le fratture, spesso anche molto dolorose, a livello degli arti o della colonna vertebrale. Quando le metastasi colpiscono la colonna vertebrale, si può verificare la cosiddetta compressione midollare: le metastasi schiacciano il midollo e di conseguenza interferiscono con i nervi che controllano il movimento, le sensazioni e le attività di vescica e intestino. Si possono presentare, di conseguenza, difficoltà a camminare o a muovere le braccia, fino ad arrivare alla paralisi, nei casi estremi. Altri disturbi comuni sono l'incontinenza urinaria e intestinale. Infine, a causa delle metastasi, il calcio contenuto nelle ossa si può riversare nel circolo sanguigno: si innalzano di conseguenza i livelli di calcio nel sangue (ipercalcemia) che portano a stipsi, nausea, perdita di appetito, senso di stanchezza e debolezza e che, se non curati, possono anche portare al coma.

Di fronte a segni e sintomi che possono far pensare alla presenza di un tumore osseo metastatico, il medico prescrive esami di approfondimento che permettono di verificare se il sospetto è fondato. In genere vengono prescritti esami di diagnostica per immagini come i raggi X, la scintigrafia ossea, la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica o la tomografia a emissione di positroni (PET). Molto utile anche il prelievo di sangue, grazie al quale si possono controllare i livelli di calcio e di fosfatasi alcalina, che in genere aumentano in caso di metastasi ossee. Da ricordare, però, che l'aumento di questi valori non indica solo la presenza di tumore metastatico dell'osso: la fosfatasi alcalina, per esempio, si alza anche in caso di patologie del fegato e molte patologie, oltre al cancro, possono aumentare i livelli di calcio nel sangue. In presenza di un tumore primario e di ipercalcemia, però, il sospetto di metastasi ossee è fondato. Analizzando le urine è possibile individuare sostanze che derivano dalla degradazione dell'osso causata dalle metastasi (come il N-telopeptide). Nel caso in cui tutti gli esami eseguiti non permettano di arrivare a una diagnosi certa, si può procedere con la biopsia, che consiste nel prelievo di una parte di tessuto osseo "sospetto" e nella successiva analisi al microscopio.

Assegnare uno stadio al cancro significa stabilire quanto la malattia è diffusa nell'organismo. A differenza di quanto accade per molti altri tumori, non esiste un vero e proprio sistema di stadiazione per le metastasi come quello utilizzato per stabilire lo stadio del tumore primario. In genere infatti lo stadio del tumore primario è più alto se sono presenti metastasi, non solo ossee.

Il trattamento delle metastasi ossee ha in genere lo scopo di rallentare o bloccare la crescita delle cellule metastatiche e di ridurre i sintomi, portando spesso miglioramenti nella qualità della vita. Eliminare del tutto le metastasi resta però molto difficile.

La scelta del trattamento dipende da diversi fattori, tra i quali il tipo di tumore primario, il numero e la sede delle ossa interessate, le eventuali fratture occorse e le terapie già affrontate in precedenza, oltre che lo stato di salute generale del paziente.

Radioterapia e chirurgia sono utilizzate soprattutto nel caso di una singola o di poche metastasi. La radioterapia viene impiegata con lo scopo di ridurre la massa tumorale metastatica e di alleviare i sintomi, così come l'ablazione termica che riesce a distruggere il tessuto tumorale con mezzi come il caldo o il freddo. Se l'osso è già indebolito, la chirurgia può aiutare a stabilizzarlo mediante l'inserimento di chiodi o protesi articolari che rafforzano e proteggono dal rischio di fratture. Per riempire i vuoti lasciati dalla distruzione del tessuto tumorale si utilizza a volte uno speciale cemento, il polimetilmetacrilato, che rende l'osso più forte e stabile. Si parla di vertebroplastica o cifoplastica se il polimetilmetacrilato viene inserito a livello delle ossa della colonna, o di cementoplastica nel caso di altre ossa. Un trattamento per ridurre il dolore e favorire l’ablazione chirurgica è l’embolizzazione selettiva, una tecnica di radiodiagnostica interventistica che blocca l’apporto di nutrienti al tumore.

I trattamenti sistemici che raggiungono diversi distretti dell'organismo sono utilizzati quando le metastasi sono molte e in posizioni diverse. Alcuni di questi sono specifici per le metastasi ossee, altri invece sono utilizzati in generale per diversi tipi di metastasi, anche in organi differenti. La chemioterapia è uno dei trattamenti sistemici oggi disponibili e a volte viene utilizzata in combinazione con trattamenti locali come la radioterapia. C'è poi la terapia ormonale, che si rivela particolarmente utile nel caso di tumori che crescono sotto lo stimolo degli ormoni: queste terapie possono bloccare la produzione di ormoni oppure impedire loro di agire sulle cellule del tumore. Più recentemente sono stati introdotte anche nuove terapie per le metastasi ossee mirate contro uno specifico bersaglio molecolare presente sulle cellule tumorali e l'immunoterapia, che spinge il sistema immunitario a combattere il tumore. Ci sono, poi, i radiofarmaci (molecole che portano con sé una componente radioattiva e colpiscono in modo preciso il tumore osseo metastatico) e i bisfosfonati che rinforzano l'osso rallentandone la distruzione da parte degli osteoclasti, cellule particolarmente attive nel caso di metastasi ossee. Anche denosumab, un anticorpo monoclonale, blocca l'azione degli osteoclasti e riesce a rinforzare le ossa, pur agendo su meccanismi diversi rispetto a quelli dei bisfosfonati.