Il vaccino per l'HPV

Dal 2008 in Italia, per prevenire l'infezione da HPV, è in vigore una campagna che raccomanda e offre gratuitamente la vaccinazione contro il virus alle ragazze tra gli 11 e i 12 anni di età , quando si presume che non abbiano ancora avuto attività sessuale e non siano quindi ancora venute a contatto con il virus.

I più diffusi sono due vaccini che vengono somministrati per via intramuscolare: uno bivalente e uno quadrivalente. Il primo è diretto contro i ceppi 16 e 18 del virus, in grado di causare lesioni precancerose e responsabili del 70 per cento dei tumori della cervice uterina, mentre nel secondo, alla protezione contro i ceppi citati, si aggiunge anche quella contro il 6 e l'11 che causano la formazione di condilomi a livello genitale.

Nel 2017 a questi due si è aggiunto un terzo vaccino, detto 9-valente, che oltre a HPV 6, 11, 16 e 18, assicurerebbe la protezione contro altri sette sierotipi capaci di indurre il cancro.

In un primo tempo la vaccinazione era articolata in tre dosi somministrate nell'arco di sei mesi, mentre oggi è stato dimostrato che nelle ragazze di 11-12 anni anche due dosi garantiscono una buona protezione. Per vaccinazioni in età successive, invece, ne sono ancora consigliate tre.

Per entrambi i vaccini utilizzati da più tempo, studi clinici hanno infatti mostrato un'efficacia vicina al 98 per cento nel prevenire l'infezione dai ceppi del virus contro cui sono diretti e, conseguentemente, la possibile formazione di lesioni precancerose che nel tempo potrebbero progredire verso la forma tumorale. Tale efficacia è anche accompagnata da un buon livello di sicurezza e tollerabilità.

Data la loro relativamente recente introduzione, non è invece ancora nota con certezza la durata della protezione conferita dai vaccini. Sulla base delle osservazioni fatte finora, sembra che si estenda almeno a dieci anni, ma non si può escludere che in futuro si dimostrerà necessario aggiungere successive dosi di richiamo per rafforzarne l'effetto. La vaccinazione difende dalle infezioni, ma non evita alle ragazze di sottoporsi a regolari controlli di screening per il tumore del collo dell'utero a partire dai 25 anni. Il vaccino-anti HPV protegge, infatti, solo da alcuni ceppi pericolosi del virus e non da altri che, anche se più raramente, possono causare lesioni cellulari a livello della cervice. L'uso del profilattico non basta a proteggere dall'infezione ma deve essere comunque raccomandato sempre, anche alle persone vaccinate, nel corso di rapporti occasionali, non solo per evitare gravidanze indesiderate ma anche per proteggere da molte altre infezioni a trasmissione sessuale.

Il Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2017-2019 estende la vaccinazione anche ai maschi nel loro undicesimo anno di età, sia per interrompere la circolazione del virus, sia per proteggerli da tumori più rari di quello dell'utero, ma dipendenti dagli stessi ceppi virali, come i più rari carcinomi di ano, pene, cavo orale e gola.

L'altissima protezione offerta dal vaccino scende se l'organismo è già venuto a contatto con uno dei ceppi contro cui il vaccino è diretto. In tal caso resterebbe la protezione nei confronti degli altri tipi di HPV presenti nel vaccino. Ecco perché la condizione ideale è di vaccinare le ragazze che non hanno ancora iniziato l'attività sessuale, principale veicolo di trasmissione del virus. Dal momento che il vaccino sembra comunque conferire una protezione crociata con gli altri ceppi, la vaccinazione è tuttavia approvata dall'Agenzia Europea dei Medicinale (EMA) e offerta in Italia a prezzo agevolato in alcune regioni fino a 26 anni.

I vaccini a disposizione contro le infezioni da HPV non sono vaccini attenuati o inattivi, contenenti cioè l'agente virale indebolito o ucciso. Sono invece costituiti dalle cosiddette Vlp: virus-like particles, particelle dell'involucro del virus che ne mimano la parte più esterna, ma sono prive del materiale genetico e, pertanto, non hanno la capacità di infettare le cellule, replicarsi e quindi causare l'infezione. I dati emersi da studi condotti oramai su milioni di ragazze hanno mostrato che i vaccini anti-HPV non provocano eventi avversi di rilievo. Tra questi i più comuni sono una leggera febbre e arrossamento e gonfiore nel punto di iniezione. Potrebbero inoltre insorgere mal di testa, disturbi gastrointestinali, un leggero senso di malessere o dolori muscolari, ma si tratta comunque di fenomeni passeggeri.

Dal 2006 al 2015 i vaccini sono stati somministrati in oltre 110 Paesi, per un numero di dosi che supera i 200 milioni e, al momento, il loro profilo di sicurezza, dopo questo esteso utilizzo, risulta rassicurante. Alla fine del 2015, il Global Advisory Committee on Vaccine safety dell'Organizzazione mondiale della sanità ha pubblicato un documento in cui conferma la loro sicurezza. Uno studio francese condotto su due milioni di ragazze suggerisce che, soprattutto nei primi tre mesi dopo la vaccinazione, potrebbe esserci un aumento di incidenza di una rara condizione autoimmune la sindrome di Guillain-Barré. La segnalazione però non è stata confermata da altri studi.

Grande rilievo è stato dato in questi anni al presunto legame tra la vaccinazione contro HPV e due sindromichiamate in sigla CRPS (complex regional pain syndrome) e POTS (postural orthostatic tachycardia syndrome). La prima è una condizione dolorosa, che in genere riguarda un solo arto, e tende a sparire con il tempo. La seconda è l'accelerazione del battito cardiaco, con possibile svenimento, che segue alla rapida assunzione della posizione eretta. Si tratta in entrambi i casi di sintomi aspecifici, che potrebbero avere molte cause, e che si sovrappongono parzialmente a quelli della sindrome da affaticamento cronico, per cui uno studio osservazionale condotto nel Regno Unito non ha trovato un legame con la vaccinazione.

Il virus del papilloma umano (HPV, dall'inglese Human Papilloma Virus) è in realtà una famiglia di virus a DNA che infettano le cellule epiteliali squamose, cioè quelle cellule piatte che ricoprono la superficie della pelle e delle mucose, ma anche le cellule epiteliali che costituiscono le ghiandole. Sono infatti coinvolti sia nella genesi di tumori squamosi sia di adenocarcinomi. Attaccano quindi la cute e i rivestimenti di alcune cavità corporee come quelle di bocca, gola,cervice, vulva, vagina e ano.

Si conoscono più di 120 tipi diversi di HPV, ognuno contraddistinto da un numero, ma solo alcuni di essi, circa 13 tra i 40 che colpiscono le zone genitali, sono responsabili del tumore della cervice uterina e, pertanto, vengono chiamati ceppi ad alto rischio. A livello cutaneo alcuni tipi di HPV, detti a basso rischio poiché generalmente non causano cambiamenti cellulari che possono evolvere in tumore, possono indurre la formazione di verruche o di condilomi, escrescenze benigne che compaiono nell'area ano-genitale di uomini e donne. I ceppi di HPV 6 e 11 sono responsabili di circa il 90 per cento di tali manifestazioni.

Nella maggior parte dei casi però l'infezione causata da un virus HPV passa inosservata poiché non provoca effetti di rilievo e, così com'è arrivata, spesso se ne va senza che il paziente si sia accorto di nulla. Nel 70-90 per cento dei casi il sistema immunitario dell'organismo riesce, infatti, a debellare il virus spontaneamente nel giro di due anni. Quando però l'infezione da parte di un ceppo ad alto rischio persiste e non viene trattata, può dare origine, nel giro anche di cinque anni, a lesioni cellulari precancerose che possono guarire spontaneamente o, raramente, evolvere in un vero e proprio tumore, anche a distanza di vent'anni. Non vi è modo però di prevedere quali lesioni regrediranno da sole e quali invece no. I ceppi di HPV responsabili del 70 per cento di tutti i tumori della cervice uterina sono il 16 e il 18, quelli contro cui sono diretti tutti i vaccini anti-HPV oggi utilizzati.

Le infezioni da HPV sono molto diffuse e sono le principali infezioni a trasmissione sessuale. Si stima che ben otto donne su 10, sessualmente attive, contraggano un virus HPV, di qualunque tipo, nel corso della loro vita e che circa il 50 per cento di esse si infetti con un ceppo ad alto rischio.

I virus che colpiscono la cute e causano le comuni verruche si trasmettono tramite il contatto con la pelle di una persona infetta. Anche per i ceppi che attaccano le zone genitali, il contagio avviene tramite contatto fisico, in particolare durante i rapporti sessuali, non necessariamente completi, di tipo vaginale, orale o anale. L'uso del preservativo, spesso indicato per difendersi dalle malattie a trasmissione sessuale, in questo caso può ridurre il rischio di contagio, ma non protegge completamente dall'infezione. Ci si può infettare con l'HPV, infatti, anche attraverso il contatto di regioni della pelle non coperte dal profilattico.

Le probabilità di contagio non sono poi uguali per tutte le fasce di età. La prevalenza dell'infezione, in particolare con i ceppi oncogeni, è maggiore tra le ragazze più giovani. Il tipo di virus più frequente è l'Hpv 16, che si ritrova nel 5 per cento circa della popolazione senza sintomi, mentre la prevalenza di Hpv 18 è più bassa, con un valore medio di poco superiore all'1 per cento. Inoltre il rischio di contrarre l'HPV è tanto più alto quanto più è precoce l'età del primo rapporto sessuale, sotto i 16 anni, e quanto è maggiore il numero di partner.

La gran parte di chi è infetto non se ne accorge, ma può comunque trasmettere il virus ad altri. Avere un partner stabile da molto tempo non è quindi garanzia di sicurezza contro l'infezione. Il contatto con il virus potrebbe essere avvenuto in una precedente relazione anche molti anni prima, senza manifestare alcun sintomo. Come avviene poi per altre patologie infettive, il rischio di contagio da HPV aumenta ulteriormente nelle persone che, per malattie o terapie immunosoppressive, hanno un sistema immunitario indebolito.

Infine, l'aver contratto un'infezione da un tipo di HPV non esclude che si possa essere infettati da un altro ceppo del virus. I vaccini anti-HPV proteggono dunque dai ceppi più pericolosi dal punto di vista oncologico e della formazione di condilomi, non da tutti gli altri.

La quasi totalità dei tumori della cervice uterina, la parte dell'utero rivolta verso la vagina, è causata da un ceppo di HPV ad alto rischio. Essere infettati dal virus è dunque una condizione necessaria per lo sviluppo di questo tipo di cancro, ma ciò non significa che sia sufficiente. In realtà solo l'1 per cento delle donne positive per un tipo di HPV ad alto rischio svilupperà il carcinoma della cervice.

Le infezioni causate da questi virus, se persistono nel tempo e non scompaiono spontaneamente, possono provocare modificazioni cellulari che danno origine a lesioni chiamate displasie o indicate con le sigle CIN (neoplasia intraepiteliale cervicale) e SIL (lesione squamosa intraepiteliale). Tali lesioni generalmente regrediscono spontaneamente, ma in casi più rari possono trasformarsi in un vero e proprio carcinoma. Questo processo però richiede tempi lunghi. Ecco perché un'efficace campagna di screening può fare molto per prevenire la degenerazione di lesioni benigne in qualcosa di più serio.

Altrettanto importante nella prevenzione del tumore della cervice uterina è ridurre il suo principale fattore di rischio: l'infezione da HPV. La diffusione della vaccinazione avrà in più il vantaggio di ridurre ansia, disagio, interventi e quindi costi in termini psicologici, economici e di salute provocati dalle circa 130.000 lesioni precancerose del collo dell'utero che si stima vengano diagnosticate oggi grazie allo screening in Italia.

Restano poi altri elementi che favoriscono la trasformazione delle displasie in tumore come ad esempio il fumo, la compresenza di altri agenti infettivi sessualmente trasmessi, una debolezza del sistema immunitario e la presenza di familiarità per la patologia.

Il tumore del collo dell'utero non è però la sola neoplasia di cui alcuni virus HPV sono responsabili, anche se è certamente la più diffusa.
Questi agenti virali sono stati riconosciuti essere la causa principale del 40 per cento dei tumori di pene, vulva e vagina e del 90 per cento dei tumori dell'ano, che comunque sono tumori molto rari. Per quanto riguarda i tumori oro-faringei, che si sviluppano soprattutto sulle tonsille e alla base della lingua, mentre negli Stati Uniti e in altri Paesi si stima che siano provocati nella stragrande maggioranza dei casi dal virus HPV di tipo 16, in Italia, secondo i dati AIRTUM (I numeri del cancro 2016) dipendono nel 75 per cento dei casi da un abuso di alcol e fumo. Si segnala comunque tra i pazienti più giovani un aumento dei casi legati alla presenza del virus trasmesso con rapporti sessuali orali non protetti.

Si tratta però di tipi di cancro rari, anche se alcuni di essi sembrano essere in aumento negli ultimi anni. Anche per questo si è deciso in Italia di estendere la vaccinazione ai maschi.